病历写错如何修改？医疗机构因修改病历被索赔102万丨医法汇医疗律师.docx

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1、(B国若汇病历写错如何修改？医疗机构因修改病历被索赔102万I医法汇医疗律师作者：医法汇转载请注明来源：医法汇案情简介患者乌先生(47岁)，因咽痛1天、发烧，于中午13时到卫生院门诊治疗，医生心肺听诊未见异常，体温39,BP9060mmHg,诊断为咽炎，给予其1、*氯化钠注射液(250m1)1瓶/25Om1Qd静滴#注射用头泡西丁钠(0.5g)4瓶2gQd静滴，2、*双氯双氯芬酸钠缓释片(0.1g*12粒)2粒/0.IgQd口服，3、防风通圣颗粒(3g*18)6包6gTid口服。患者输液后于15时左右到家，感觉身体不适，于15时10分又回到卫生院就诊,因病情危重，于17时30分被救护车送往市医

2、院急诊科治疗，病历记载“昏迷2十小时，18时30分转入ICU病房，晚22时经多科联合会诊，考虑重症心肌炎可能性大，予以营养心肌等治疗。次日凌晨5时45分，在医院告知若离开重症监护室患者可能会随时出现心跳、呼吸停止而死亡的情况下，患者家属要求出院并自行联系救护车前往省医院治疗，到达省医院前患者死亡。后经尸检，患者系因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。家属认为，患者死亡系卫生院及市医院医疗过错行为所造成，起诉卫生院以及市医院赔偿102万余元。法院审理诉讼中，因卫生院医生将患者15时10分至转诊后的病历撕下丢弃，又重新进行了书写，而且双方共同封存的患者就诊时的“药品”没有患者的姓名，患方认为卫生院

3、故意销毁、伪造、篡改病历，对病历的真实性不予认可，法院先后委托两家医疗机构均不予受理。卫生院辩称，当时因患者的情况危急，病历写得潦草、有错别字，因此撕毁再重新书写，而且其重新书写病历是在当场完成，符合6小时内补记病历的规定，不属于故意销毁、伪造、篡改，可以作为鉴定的依据。虽然封存的患者药品没有患者姓名，但跟病历记载是一致的。一审法院认为，卫生院撕下并丢弃患者的病历后重新再书写，且也没有确切证据证明双方封存的“药品”为当时实际使用的药品，导致不能鉴定，推定卫生院有过错，并与患者的死亡结果有因果关系。综合考虑患者自身患病毒性心肌炎等客观因素，确定卫生院承担20%的赔偿责任；患方没有证据证明市医院存

4、在过错，市医院不应承担责任，故判决卫生院赔偿患方20万余元。卫生院及患方不服，提起上诉。二审法院认为，卫生院重新书写病历并丢弃原病历的行为严重违反了病历管理规范，构成伪造、销毁病历，一审法院定责不当，应加重其责任为主要责任，改判卫生院承担70%的民事责任，赔偿患方各项损失共计71万余元。法律简析目前在医疗损害责任纠纷案件中，民法典侵权责任编继承了原侵权责任法的规定，采用过错责任原则，医疗机构承担责任需具备违法行为、损害事实、因果关系和主观过错四个要件，缺一不可。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者医务人员有过错的，由其所执业的医疗机构承担赔偿责任。故此在诉讼过程中原则上由患方承担医疗机构过错

5、的举证责任，实践中患方一般通过医疗损害鉴定来完成举证。只有在医疗机构存在违法法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的违规行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，遗失、伪造、篡改及违法销毁病历资料等情形，才适用过错推定责任原则，发生举证责任倒置，此时医疗机构要举证证明其不存在过错。过错推定原则有利于减轻患方的举证责任，保护患方的合法权益。审判实践中被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题，病历资料是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据。病历的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，书写过程中不但要使用规范的医学术语，而且还要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、。如果医务人员在书写过程中出现错别字，也是允许进行修改的，但是修改一定要按照规定进行。手写病历的修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人进行签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。本案中，卫生院将原病历撕掉并丢弃，没有保留原件，重新进行书写的行为，严重违反了医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范的规定，因此被法院推定存在过错。静脉输液是目前临床治疗中最常用的给药途径，输液治疗过程中护理质量的高低，直接关系到患者的治疗效果和用药安全。输液瓶签是输液操作流程的一个重要环节，直接影响着配药核对及床前用药核对，从而影响着患者输液的安全。输液瓶签是贴在患者输液

7、瓶上的标签，上面标注的有患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间和护士签名，开启时间等内容，实践中存在打印粘贴、记号笔手写等多种方式。为保障患者安全，每项医疗行为都必须查对患者身份，而且至少要使用两种身份查对的方式。本案中，卫生院所有封存的药品都没有患者姓名，严重违反查对制度的规定，存在重大安全隐患。在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式以及国家鼓励医师到基层医疗机构多点执业的大背景下，基层医疗机构的就诊量会有大量增长的趋势。基层医疗机构应当加强管理，在执业过程中应当严格遵守法律法规、职业道德规范和技术操作标准，加强对医务人员的教育，落实医疗质量安全核心制度，切实保障患者安全。（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）