口腔种植专用病历范本模板.docx
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1、口腔种植专用病历种植编号:X线号:姓名:性别:职业:出生年月:家庭地址:通讯地址:电话:联系人:电话:手机:.全身健康情况 是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。否否否否 是否作过颌面部放疗 是否有夜磨牙习惯 是否吸烟 是否经常饮酒2.什么原因导致牙缺失:最近一次拔牙距今曾否作义齿修复胡齿/牙周病/外伤/()个月是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画J) 希望把义齿作成固定的 改善义齿咀嚼效率 改善义齿固位稳定 改善义齿美观效果 改善发音签字:时间:检查记录病案号:日期:姓名:口腔检查
2、:咬颌情况:正常颌:深覆颌:切颌:反颌:开颌:深覆盖:曾修复的种类:部分活动义齿口固定义齿口全口义齿口未修复口牙周情况:牙周病口牙龈炎口牙周炎口牙缺失:龈齿:残根:牙松动:1II0III0牙缺失的原因:先天缺失口斜病口牙周病口外伤口肿瘤或囊肿口原因不明口牙缺失的时间:年月放射检查:初步治疔设计: 修复方式: 种植体数量和植入部位: 手术模板设计过度义齿情况: 需制作过渡义齿 可用旧义齿作为过渡义齿负责医师签名:种植部位(牙位):唇舌向最小厚度(骨):mm种植方法:口即刻口延期周种植体系统:DentiS种植系统(韩国)种植体序号:口无有种植体长度:mm种植体直径:mm种植体形态:口非螺纹柱状一一
3、HA涂层、TPS涂层口螺纹柱状(RBM)种植体初始稳定性: 很稳固(植入时有较大阻力) 稳固(植入时阻力较小) 不够稳固(植入时无阻力)种植体周围骨质缺损:口无口有(部位)种植体肩与骨缘关系口唇侧(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)口舌侧(平骨缘mm;;骨缘下:骨缘上一)口近中(平骨缘mm:骨缘下喟缘上)(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)骨密度:口良好口一般口疏松骨量:近远中向唇舌向_切龈向骨轴线:口可用(垂直)口临界(轻微倾斜)口不可用(严重倾斜)肌肉附丽:口无口轻微口严重X线检查:口牙片口曲面断层片术前照片:口否口是研究模型编号J缺隙近远中向距离:mm颌龈向距离:mm手术模板:口无术前牙周洁治疗:口
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