医院手术室感染管理质量考核标准100分.docx
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1、医院手术室感染管理质量考核标准(IOo分)项目考核标准考核方法扣分标准扣分及原因得分组织管理(10分)1健全科室的医院感染管理规章制度、工作流程和规范,并执行。2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责,每季度召开会议一次,进行质量分析及医院感染病例讨论,有记录。3.根据科室医院感染管理考核标准每月自杳,对存在问题有整改措施,运用管理工具进行持续质量改进分析。4.医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时:本科室每季度组织感染知识培训一次,有记录、签名,定期考试。相关医院感染知识知晓率达100不断强化“人人都是感控实践者”意识。5.针对自查及职能科室反馈的问题,有原因分析、改进措施,对缺陷跟
2、踪评价6.医院感染管理手册登记详细完整。1.现场查看资料2.提问医院职责及感染知识。1 .一项不符合要求扣2分2 .提问职责及感染知识一人不掌握扣。.盼,不回答扣1分环境管理(15分)1建筑布局合理,三区划分明确(限制区、半限制区和非限制区),标识清楚。人流、物流、洁污分流流程合理。2.设有无菌、一般、隔离手术间,每一手术间仅限一张手术床。妇科门诊手术室除应达到手术室要求外,还应做到:应分设准备间(冲洗或擦洗室)、手术间(配置一般、隔离截石位手术床、负压吸引装置等)、观察室、污物间等,分设患者和工作人员通道。手术间面积符合要求(一张截石位手术床面积216m2).3.洁净手术间:每天第1台手术前
3、30Inin正常开启空气净化装置:连台手术按要求进行物体表面清洁消毒,空气净化系统运行间隔时间:级手术210min,H、In级手术22OminjV级手术NSomin;全天手术结束并进行清洁消毒后,空气净化系统需继续运行30min:回风口格栅应保持清洁。空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求。记录详实。4,非洁净手术间:各房间的空气消毒设施配置与空间体积相符合,消毒设施运行正常。依据产品说明书进行日常清洁、维护,并记录详实。5.保持环境整洁、干燥,每天手术开始前对手术间环境进行清洁。连台手术按要求进行物体表面清洁、消毒及空气净化:全天手术结束后,须对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。6.
4、清洁工具应分区使用,实行颜色标记。现场查看环境布前使用记录。一项不符合要求扣2分标准预防(20分)1 .遵循标准预防的原则,在工作中执行标准预防的具体措施。避免针头回套等预防利器伤。2 .医务人员须规范着装,进入手术室须按要求戴一次性工作圆帽、一次性医用外科口罩、专用刷手服、每日更换,遇污染及时更换;外出时需更换外出鞋和外出衣。3 .专用鞋应能遮盖足面,保持清洁干燥:每日清洗、消毒,遇污染及时更换4.参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物,不宜化妆;刷手服上衣应系于裤装内,手术帽应遮籁全部头发及发迹,口罩应完全遮住口鼻。5.对职业防护及暴露上报处置知晓率100%,24小时上报感控办。科
5、室有职业暴露登记,并有原因分析、培训及改进措施。1.观察2-3名医护人员执行情况。2.查看相关资料每发现1人次违规操作扣2分项目考核标准考核方法扣分标准扣分及原因得分消毒隔离(25分)1 .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2 .各手术间、各区域的门应当保持关闭状态。在满足手术基本需要的情况下应控制手术间人数。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间。3 .抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术司手术;急诊手术按感染手术对待:手术结束后须对手术间实施终末消毒。4 .进入无菌区域的物品、药品,应当拆除外包装后进行存放,设施、设备应当进行表面的清洁处理。5.无菌
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