2023直肠癌放射治疗规范.docx
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1、2023直肠癌放射治疗规范直肠癌放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分,期直肠癌目前标准治疗是术前同步放化疗和全系膜切除手术,如果术前未经放化疗,手术后的病理分期为期,推荐进行术后同步放化疗。放射治疗对于直肠癌患者的长期疗效和生活质量都至关重要。本文结合国内直肠癌放射治疗指南及规范,对直肠癌术前及术后放疗的定位、靶区和危及器官勾画、放疗剂量和分割方式、危及器官剂量限制、不良反应等进行总结。直肠癌治疗原则(1)对于早期直肠癌患者(T1-2N0M0),根治性手术是标准治疗。但接受局部切除者,进一步的治疗取决于术后病理结果:合并良好预后因素(高中分化、无淋巴血管浸润或无神经周围浸润、无黏蛋白产生、切
2、缘阴性)的pT1期浸润性肿瘤,局部治疗后内镜定期复查。(2)新辅助放疗的适应证主要针对I期(T3、T4或N+)中低位直肠癌:长程同步放化疗结束推荐间隔512周接受根治性手术;短程放疗联合即刻根治性手术(放疗完成后1周内手术)推荐用于可手术切除的T3期直肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗,术后病理分期为口/田期、高危复发的直肠癌患者。低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者,可建议先放化疗,如果肿瘤对放化疗敏感,达到临床完全缓解,可考虑等待观察的治疗策略。对于直肠病灶局部复发且切除困难,在之前未接受放疗的前提下,可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。模拟定位(1)定位前1小时排空膀胱饮水I
3、oOomK含碘造影剂碘化醇20m1),以充盈膀胱并显影小肠。俯卧位或仰卧位,盆腔热塑膜进行固定。(3)对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者,建议肛门缘放置铅点以标记;对于直肠癌行Mi1es术后放疗者,用细铅丝标记会阴部瘢痕。(4)CT扫描范围膈顶至股骨上中1/3段(或12至坐骨结节下5cm),扫描厚度为5mmo建议患者在不过敏的前提下行静脉造影,以清楚显示肿瘤和血管。对直肠下段癌,或直肠系膜筋膜受累者,或T4b者同时行MRI定位,将定位MRI与定位CT图像融合,参照MRI表现在CT图像上勾画靶区。术前放疗靶区(-)靶区定义(RTOG)GTV包含肠镜和直肠MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、直
4、肠壁外血管受侵。GTVnd包含直肠MRI/盆腔Cr显示的直肠系膜区、魁前区、器内、闭孔转移淋巴结和症结节。CTVp特指原发灶的CTV,包括原发灶头脚方向外扩2cm的范围。(1) 对T4b侵犯前列腺/精囊腺者,CTVP亦要包括受侵前列腺/精玄腺外扩1-2cm范围。(2) 对T4b侵犯子宫/阴道/膀胱者,CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外犷12Cm范围,同时要考虑上述器官动度和形变,给予适当外犷形成内照射肥区。(3)对T4b合并直肠膀胱屡/直肠阴道窿者以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨肛门高者,CTVp要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨肛门高。CTV特指高危淋巴结引流区及高危安发区:直肠系膜区,由全部
5、直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成;盆腔版前区,即艇骨前方区域;器内淋巴引流区;闭孔淋巴引流区;器外淋巴引流区;腹股沟淋巴引流区;坐骨肛门宜;肛门括约肌复合体。PTVCTVP和CTV左右、腹背方向外扩0.71.0cm,头脚方向外扩ICm,不包括皮肤。定义Ie区注意事项:(1)CTV上界主要涉及盆腔t氐前区以及骼内淋巴引流区上界。盆腔t氐前区上界建议采用舐岬,器内淋巴引流区上界在不遗漏转移淋巴结的前提下,建议选择舐岬,以减少对肠道的照射。(2)对于高位直肠癌术前放疗,直肠系膜区下界建议包括至肿瘤下缘下35cm即可,不必包全所有的直肠系膜(有淋巴结转移情况除外);直肠中、下段癌做术前放疗,常规包全直肠
6、系膜区。(3)临床上对侧方淋巴结(器内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区)是否转移,其诊断准确性不高。(4)是否预防性照射腹股沟淋巴引流区,专家意见不统一,通常的经验是:对于肿瘤负荷大、区域淋巴结转移多的患者,同时存在侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道情况,推荐预防照射腹股沟淋巴引流区;而对于T分期偏早的肿瘤,特别是同时存在NO情况,即使肿瘤侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道,也可以考虑不预防照射腹股沟淋巴引流区。(5)对于坐骨肛门窝未受累的情况,术前放疗需谨慎照射坐骨肛门窝,以减少手术并发症;即使肿瘤侵犯坐骨肛门窝,仅需要照射受侵部分,不需照射整个坐骨肛门窝。(二)根据直肠癌T/N分期和位置CTV勾画建议项
7、目盆腔做前区直跖系膜区第内淋巴结引流区闭孔淋巴结引流区谓外淋巴结引流区K1门括约肌复合体坐骨直的窝腹股为淋巴结引流区CT3N0,高位+十(肛管受侵)CdCT3N0,中低位a+(肛管受侵)Cd任何T,直肠系膜/舱前淋巴结转移*+(肛管受侵)Cd任何T,施内淋巴结转运+(肛管受侵)Cd任何T,闭孔淋巴结转运+十(肛管受侵)CdCT4,前盆腔器官受侵b+(肛管受侵)Cd备注:a:保证影像诊断准确的前提下,MRF(-)并且NO,CTV上界为S2-S3水平或S1-S2水平;b:直肠前位器官明确受侵膀胱、前列腺、妇科器官时(T4b)者需预防照射器外淋巴引流区,仅肛提肌受侵或T4b者不包括;c:肿瘤明确侵犯
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