2023浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识最全版.docx

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1、2023浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识（最全版）摘要浅表淋巴结结核是最常见的肺外结核，因其临床症状缺乏特异性，与非结核性淋巴结炎、淋巴瘤、淋巴结转移癌等疾病鉴别困难。目前，浅表淋巴结结核治疗方式较多，主要包括全身化疗、局部治疗和中西医结合治疗等,而局部治疗又包括抗结核药物的局部注射，超声药物透入及病灶清除、切除等。因治疗方案各有优缺点，针对特定类型选用相应的治疗手段会取得更好的疗效。如何选取合理的治疗方案，我国尚缺乏相关指导性文件。为规范我国浅表淋巴结结核的诊断和治疗，提高临床医师对浅表淋巴结结核的诊治水平，使患者早日治愈，减少复发，中国人民解放军总医院第八医学中心、中国防腐杂志编辑委员会

2、和中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会基础和临床学部联合组织专家，结合我国浅表淋巴结结核诊断及治疗的经验和方法，以及国外诊断和治疗相关研究成果,共同拟定浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识。本共识概述了浅表淋巴结结核的流行病学特征、发病机制、病理生理特征和主要的临床表现，介绍了浅表淋巴结结核的常见检查方法，提出了诊断标准和需要鉴别诊断的疾病及预后，并根据疾病的不同临床分期及病理类型提出了治疗建议，以供临床医师对浅表淋巴结结核患者进行精准诊断、合理治疗。关键词：结核，淋巴结；诊断，鉴别；治疗应用；总结性报告（主题）第一部分专家共识的制定方法本共识的编制采用会议共识法。2023年612月，由中国

3、人民解放军总医院第八医学中心、中国防腐杂志编辑委员会和中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会基础和临床学部组织国内结核病领域的相关专家，成立浅表淋巴结结核临床诊断和治疗专家共识编写委员会（以下简称编委会），并由其中的4名成员执笔撰写。编委会成员系统检索了PubMedsEMBASEsCochrane1ibrary.中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库等国内外主要数据库从建库到2023年6月发表的文献,检索词为tubercu1osis1ymphnodediagnosisdifferentia1therapeuticUSeSconsensusdeve1op-mentconferencesa

4、stopic”结核淋巴结诊断鉴别治疗应用穗疡，检索淋巴结结核的定义、流行病学、临床表现、诊断、评估、治疗等内容。纳入的文献类型包括临床实践指南、专家共识、综述、荟萃分析和原始临床研究（如随机对照试验、非随机性研究、队列研究、病例对照研究、横断面研究、病例系列报道等）。编委会成员首先对纳入的文献进行证据等级分级，随后在此基础上进行推荐强度分级。此外，编委会还参考了中华医学会临床诊疗指南:外科学分册临床诊疗指南:结核病分册相关内容。共识中的一些重要领域可能无法在既往文献中找到理想依据，则由编委会成员基于临床经验进行判断、形成共识。本共识经过3次会议讨论，形成初稿，此后又经过3轮修改，提交编委会全体

5、成员审核、讨论。随后又经过2轮修改，最终形成定稿。本共识采用世界卫生组织推出的推荐分级的评价、制定与评估(GradeSofRecommendationsAssessment,Deve1opmentandEva1uation,GRADE)证据质量分级和推荐强度系统(简称GRADE系统)，对证据质量和推荐强度进行分级(表1,2)。表1GRADE证据质故分级证据级别R体描述研究类型表达字母高级H据作常信以实的效应值接近效应估计未来研究儿7不可能改变现有注价结果的可信度随机劝照试qi质抬升高二级的观察性研究A中级证据对效应估计值我的有中等程度的侑心：乩实侑有可能接近估i(ft.但仍存在二不大小相同的可

6、能性；未来研究可能对现有评估在小要影响可能改变评价结果的可信度质址降低蚀的随机对照试验;质址升高一线的观察性研究B低级证据我们财效应彷汁侑的确信稗懂“眼：我实值可能。估计值大不相同：未来研究很“可能时现E注估存很要影响改变评估豺果可信度的可能性较大质航降低：圾的随机对照试验：观察性研究C极低级证据我们对效应fAiI值几乎没力信心:R实值很fife,j(i1ff大不相同，任何评估都很不定质Iit降低V级的随机对照试监，双出降低一级的观察性研究：系列病例观察：个案报道D注GRADE:推律分级的评价、制定。评估2GRADE证据推荐强度分级证据质出推柞强度具体描述表达数字高级证据支持使用某项干值措施的

7、强推荐评价存确信债措施利大于弊1中级证据支持使用某项T预播旗的弱推荐利弊不确定或无论再低质状的证据均&示利弊相当2低级证据反对使用某项干预措施的弱推荐2极低级证据反对使用某呼ir值措施的强推荐评价并俏广债插罐锦大于利1注GRADE:推存分级的评价、M定，详牯第二部分流行病学肺外结核占结核病的10%25%,而浅表淋巴结结核是肺外结核的最常见类型，其中，以颈部多见，其他还可见于腋下、腹股沟等部位。上颈部淋巴结结核多由扁桃体、踽齿和鼻咽部等部位被MTB侵入而引起，而下颈部及腋下淋巴结结核多由肺部MTB播散所致。浅表淋巴结结核多见于儿童、青壮年及女性，年老体弱者亦可发生。随着儿童卡介苗接种的普及、儿童

8、MTB感染率的下降，浅表淋巴结结核好发年龄已推迟至2045岁。女性多发的原因可能与遗传易感性、内分泌等因素导致免疫反应差异有关,尚需进一步研究。共识1:浅表淋巴结结核是肺外结核的最常见类型，颈部淋巴结为好发部位，多见于青壮年及女性(B1)。第三部分病理及病理生理淋巴结是吞噬细胞向T细胞递呈抗原的关键器官，能够启动T细胞免疫应答，发挥抗结核保护作用。浅表淋巴结结核的发生、发展与患者的免疫状态密切相关，HIV感染或AIDS、营养不良、糖尿病、血液系统恶性肿瘤、矽肺、类固醇和免疫抑制剂治疗、肿瘤坏死因子单克隆抗体的使用等因素降低了患者免疫力，显著增加了浅表淋巴结结核发病的风险。人体淋巴系统一方面引流

9、淋巴液，清除机体内的异物、细菌等，另一方面淋巴系统是机体防御的天然屏障，分散于身体各部位的淋巴结似滤过装置,可有效阻止经淋巴管进入的MTB0MTB可通过淋巴管引流和血行播散至淋巴系统，也可能是局部器官感染的MTB蔓延所致。其中，颈部和腋下淋巴结结核以血行播散为主,MTB可以经过锁骨上静脉的静脉角等侵入静脉血液系统；也可以通过吞噬MTB的肺泡巨噬细胞或树突状细胞向淋巴结和血液运输；MTB从区域性淋巴结可通过淋巴系统传播至其他淋巴结，或少量MTB通过淋巴结到达血流，从而传播至全身各器官。共识2:免疫缺陷或免疫受损增加发生浅表淋巴结结核的风险。浅表淋巴结结核可由MTB感染后经血行播散、淋巴系统传播或

10、直接蔓延所致（B1）。第四部分临床表现浅表淋巴结结核起病较为隐匿，症状多不典型，其临床表现与涉及的淋巴结部位相关。1 .症状：浅表淋巴结结核早期可无全身症状，在颈部、腋下、腹股沟等处出现大小不一，逐渐增大的无痛性结节或包块，以颈部最为常见，单侧多见，亦可双侧。早期皮肤外观无改变，肿大淋巴结多具有活动性，不伴发热等中毒症状。如未经治疗，包块可进行性增大，皮肤红肿，出现疼痛、包块粘连，可化脓、破溃，形成皮肤窦道，可有皮肤色素沉着，排出脓液或坏死物。急性起病患者可出现全身中毒症状，如发热、盗汗、消瘦、纳差、乏力等；慢性起病者，多无全身中毒症状，常表现为局部肿块或组织压迫症状，个别患者会出现声音嘶哑、

11、咳嗽、呼吸困难等。2 .体征：早期在颈部、腋下和腹股沟等部位的淋巴结可触及肿大，质地略硬，表面光滑，有活动性，无压痛，局部皮肤色泽及温度无异常，多发者可连成串，大小、深浅不一，沿血管分布；中期各个淋巴结相互粘连，融合成团，形成不易推动的包块，边界不清,可有不同程度的压痛，皮肤红肿，部分变软，出现波动感；严重者出现皮肤破溃及窦道。共识35戋表淋巴结结核轻者无彳小可症状,重者可出现全身结核中毒症状。一般表现为单侧、多发的淋巴结肿大，易相互融合成包块，严重者出现局部液化、坏死，皮肤破溃及窦道形成(A1)o第五部分影像学检查浅表淋巴结结核可以通过超声，以及CTxMRI及正电子发射计算机断层显像(PoS

12、itrOnemissiontomography,PET)-CT等影像学检查进一步明确诊断。以上检查各有优缺点，可以根据不同情况进行选择。一、超声检查超声是临床发现浅表淋巴结结核的常用无创性检查手段，可显示浅表受累淋巴结的大小、形态、数目、内部结构、边界，是否有钙化、窦道形成及窦道分布情况，病损扩散蔓延的深度和范围，邻近骨骼及软组织受累情况及与脓肿的关系。彩色多普勒血流显像(CO1ordopp1erf1owimaging,CDFI)和超声造影还可敏感显示淋巴结的血流情况，并根据超声表现提出临床诊断。另外，还可在超声引导下进行穿刺活检获得病理诊断。穿刺活检一般采用18G(较常用)或16G切割式组织

13、活检针。脓肿形成后可超声引导下穿刺抽脓、注药。淋巴结中央无回声伴边缘环状低回声是淋巴结结核超声特征性表现。淋巴结无回声首先出现在淋巴结中央区域，单发或多发，形态不规则，范围大小不一，后期范围增大或相互融合，有时无回声区内见点状、絮状等回声及强回声，探头加压有移动现象。淋巴结结核周围脓肿穿透皮肤形成窦道,超声提示不均匀低回声、无回声、混合回声侈见）或呈条状烟斗状工字形，边界不清晰，病灶内有时见强回声钙化灶。根据超声图像表现将淋巴结结核分为4型。I型为急性炎症型：淋巴结增大，回声减低,形态呈椭圆形或类圆形,淋巴结髓质回声消失或比例缩小，淋巴门显示不清，CDFI示血流丰富，呈淋巴门型分布，超声造影表

14、现为淋巴结内部均匀增强。口型为干酪坏死型：淋巴结体积增大，或呈串状分布相互融合成块，淋巴结内结构杂乱，浅表淋巴结与皮肤粘连，内部回声极低，髓质回声消失，无法辨认皮质、髓质及淋巴门，CDFI显示淋巴结包块内无血流,部分坏死型有少许血流；In型为脓肿型：淋巴结显著增大，边缘模糊，与周围组织分界不清，形态不规则，内部回声杂乱不均，病灶与皮肤紧贴，进展后可穿破周围软组织或皮肤形成窦道，CDF1仅显示肿块周边血流；IV型为愈合钙化型：淋巴结缩小，呈长椭圆形或梭形，边缘模糊，内部呈低回声，部分见强回声钙化灶，CDFI无血流。临床常见不同类型声像混杂表现，淋巴结结核多发时可呈串珠状，病变淋巴结大小相差可悬殊

15、。大多数的淋巴结结核超声造影表现为边缘环形增强合并中央不规则增强或无增强。超声引导下淋巴结穿刺组织活检是确定浅表淋巴结性质最直接简便的方法。操作时应注意：（1）宜选取形态、结构异常程度高的淋巴结进行穿刺，尽量避开靠近大血管的淋巴结，如果无法避开，应先从大血管边缘穿过，拨开或压迫大血管后对目标淋巴结进行穿刺。（2）常规穿刺3针，如取材不满意，可选取淋巴结不同区域进行取材。（3）对结核性脓肿穿刺的原则是高位穿刺点、斜向路径、无菌操作。高位是指选择脓肿触诊波动最明显的上方作为穿刺点，以免穿刺点较低，脓液在重力作用下顺针道流出。斜向路径是指不能垂直进针进入脓肿，而是斜向通过脓肿外正常皮肤及软组织进入脓肿，如此进针，穿刺后针道可自行闭合，不易形成窦道，降低感染风险。无菌操作是避免引起脓肿混合感染的重要前提。（4）坏死范围较大的淋巴结可在穿刺前选择超声造影进行评估,选择目标淋巴结及取材区（即增强区）进行穿刺活检，能有效提高病理诊断的阳性率。超声造影后穿刺可有效避免穿刺路径上的血管损伤，减少并发症的发生。共识4:超声显示浅表淋巴结中央无回声伴边缘环状低回声、呈串珠样改变、窦道形成应高度怀疑浅表淋巴结结核。超声引导下经皮穿刺及组织活检是明确浅表淋巴结结核诊断最直接简便的手段（B1）。二、CT检查CT具有较高的密度与空间分辨率，能清晰地显示浅表淋巴结各个分区，确定有无肿大淋巴结，增强