培育省建筑施工安全文明标准化工地申请书复合申请填报要求安全生产重点工作落实情况考评表2023版.docx

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1、工程类别：房屋回市政口装修口培育省建筑施工安全文明标准化工地申请书（一）独立申报项目名称：工程地址：申请单位：填报日期：年月日市住房城乡建设局：我单位施工的工程项目，已取得建筑施工许可证，办理了建筑施工安全监督手续，由作为项目建筑施工安全文明标准化考评主体，对项目实施安全文明标准化考评。该项目符合培育山东省建筑施工安全文明标准化工地条件，我单位已编制了培育方案，特申请列入培育对象，参加山东省建筑施工安全文明标准化工地培育活动。附：1.施工许可证（复印件）、安全报监手续（资料）2.省安全文明标准化工地培育方案申请单位负责人（签章）：申请单位：（盖章）年月日工程项目基本信息工程名称工程地址工程类别

2、开工日期结构类型计划竣工日期工程规模建筑面积（万I2）/工程造价（万元）施工许可证编号签发日期安全监督机构（项目标准化考评主体）施工单位单位名称联系人社会信用代码联系电话单位地址资质专业类别资质等级法定代表人合格证书编号项目负责人合格证书编号建设单位单位名称社会信用代码法定代表人单位地址项目负责人联系电话工程监理单位单位名称社会信用代码法定代表人单位地址专业类别资质等级总监理工程师注册证书编号身份证号码联系电话申报意见申报单位经研究，同意申报。项目负责人（签章）：（公章）年月日工程建设单位经研究，同意申报。项目负责人（签章）：（公章）年月日工程监理单位经研究，同意申报。总监理工程师（签章）：（

3、公章）年月日标准化考评主体经研究，同意申报。考评主体单位负责人（签章）：（公章）年月口设区市主管部门经研究，同意申报。负责人（签章）：（公章）年月日工程类别：房屋口市政口培育省建筑施工安全文明标准化工地申请书()联合申报项目名称：工程地址：申请单位：填报日期：年月日市住房城乡建设局：我单位等一家单位承包施工的工程项目，本期工程共有单项（标段）工程，合计建筑面积万而（工程造价万元），已取得建筑施工许可证，办理了建筑施工安全监督手续，由作为项目建筑施工安全文明标准化考评主体，对项目实施安全文明标准化考评。该项目符合培育山东省建筑施工安全文明标准化工地条件，经与其他施工单位达成协议，由我单位牵头编制

4、了山东省建筑施工安全文明标准化工地培育方案，特申请列入培育对象，参加山东省建筑施工安全文明标准化工地培育活动。附：1.施工许可证（复印件）、安全报监手续（资料）2 .联合创建安全文明标准化工地协议3 .省安全文明标准化工地培育方案申请单位负责人（签章）：申请单位：（盖章）工程项目基本信息工程名称工程地址工程类别最早单项（标段）开工时间结构类型最末单项（标段）计划竣工时间标段数量单项工程数量工程规模建筑面积（万ID?）/工程造价（万元）施工总承包数量（家）监理单位数量（家）项目标准化考评主体（安全监督机构）单项工程情况（详细情况请填写附页）序号施工总承包单位栋号、标段名称建筑面积（工程造价）项目

5、负责人编号单项（标段）工程基本信息编号：工程名称标段名称栋号或名称建筑面积（万而）工程造价（万元）结构类型开工日期房屋建筑层数其中，地上地下竣工日期施工许可证编号签发日期项目标准化考评主体（安全监督机构）施工总承包单位单位名称联系人社会信用代码联系电话单位地址专业类别资质等级法定代表人合格证书编号项目负责人合格证书编号身份证号码联系电话专职安全员1合格证书编号专职安全员2合格证书编号专职安全员3合格证书编号工程监理单位单位名称社会信用代码法定代表人单位地址专业类别资质等级总监理工程师注册证书编号身份证号码联系电话申报意见施工总承包单位工程监理单位经研究，同意申报。项目负责人（签章）：（公章）年

6、月日经研究，同意申报。总监理工程师（签章）：（公章）年月日注：此表为群体工程培育申请附页，应按照单项（标段）工程逐一填写。申报意见申报单位经研究，同意申报。项目负责人（签章）：（公章）年月日工程建设单位经研究，同意申报。项目负责人（签章）：（公章）年月日标准化考评主体（监督机构）经研究，同意申报。考评主体单位负责人（签章）：（公章）年月日设区市主管部门经研究，同意申报。负责人（签章）：（公章）年月日附件3山东省建筑施工安全文明标准化工地复核申请申报类型：独立申报口联合申报口工程类别：房屋口市政口装修口市住房城乡建设局：我单位施工的工程项目，经申请批准为山东省建筑施工安全文明标准化工地培育对象，

7、已设置了山东省建筑施工安全文明标准化工地培育公示牌。目前，该工程形象进度,施工工程量已超过50%不足80%,符合复核条件，特申请复核。申请资料附后。申请单位（施工单位）负责人（签章）：申请单位:（盖章）年月日建设单位项目负责人（签章）：建设单位：（盖章）年月日监理单位总监理工程师（签章）：监理单位：（盖章）年月日注：属于联合申报的，应当附单项工程名单及总承包单位、项目负责人、监理单位、总监理工程师签章；由原申请单位提出复核申请。山东省安全文明工地推荐汇总表工程类型：房屋建筑口装修工程市政工程口推荐等级：标准化口示范口报送单位：市局（盖章）填报日期：年月日序号工程名称工程规模申报类型施工单位项目

8、负责人建设单位监理单位施工进度合计得分单位负责人（签章）：填报人：联系电话:注：1.标准化工地和示范工地应分别填报；2.申报类型是指独立申报还是联合申报。申报材料编制填报要求一、申报材料明细1 .培育申请书；2 .联合创建协议（群体工程联合申报）；3 .施工许可证（复印件）；4 .安全报监手续（资料）；5 .培育方案；6 .创建报告及影像资料；7 .复核申请；8 .考评申请资料：（1）考评申请书；（2）自评检评资料；（3）奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励、试点观摩等相关书面证明材料）；（4）无生产安全责任事故证明材料。9 .项目考评主体资料：（1）安全生

9、产重点工作落实情况考评表；（2）考评主体阶段性项目考评表；（3）施工项目安全生产标准化考评表；（4）施工项目安全生产标准化考评结果告知书。10 .山东省安全文明工地推荐汇总表。11 .山东省安全文明工地确认汇总表。二、文本封装申报材料应设置目录页，各部分申报资料之间采用隔页纸标出申报材料名称，将申报材料胶装成册。三、申请书填报1 .申报项目名称应与施工许可证项目名称一致；2 .建设、施工单位签字人应为单位项目负责人，监理单位签字人应为项目总监理工程师；施工、监理单位签字人还需加盖执业资格印章；3 .建设、施工单位项目负责人及监理单位总监理工程师发生变动的，应提供人员变更证明文件；建设、施工及监

10、理单位名称变更的，应提供变更文件。四、培育方案培育方案是拟申报项目安全文明标准化施工创建管理措施的前期规划。培育方案的编写可包含但不限于以下内容：1 .工程概况；2 .计划目标（如危大工程管控、负伤率、零死亡、智慧工地星级、标准化考评优良率、双重预防体系建设、先进技术应用、无投诉无行政处罚、安全工法、人员配备及资格等）;3 .培育的组织机构和管理体系；4 ,培育工作措施。五、创建报告及影像资料1创建报告创建报告是申报项目安全文明标准化施工管理的全过程展示和总结。汇报材料的编写应力求全面、简洁、内容准确、数据完整。可包含但不限于以下内容：(1)工程概况；(2)创建组织体制；(3)目标实行情况；(

11、4)创建组织体制运行及管控情况；(5)特点亮点；(6)项目业绩(标杆、观摩、评奖及科技成果)。以上可配置相应图片。5 .影像资料影像资料是项目总结汇报安全文明施工管理成果的实景展示，是评审的重要依据，影像资料要能客观、真实、全面地反映现场实景状况，选取的影像和照片应具有一定的代表性和交流学习价值。影像资料视频分辨率不低于19201080,格式为mp4或有声PPT,大小控制在2G以下，解说字数不超过1500字，视频时长控制在5-7分钟。可包含但不限于以下内容：(1)工程概况；(2)创建组织体制；(3)目标实施情况；(4)特点亮点；(5)项目业绩(标杆、观摩、评奖及科技成果)。山东省安全文明工地确认汇总表工程类型：房屋建筑口装修工程市政工程口确认等级：标准化口示范口报送单位：市局（盖章）填报日期：年月日序号工程名称施工单位监理单位建设单位省厅公示情况备注单位名称项目负责人公示时间序号单位负责人（签章）：填报人：联系电话：注：1.标准化工地和示范工地应分别填报；2.报送本表时应附项目考评主体按照考评指南第4.6条填写的施工项目安全生产标准化考评表（复印件）和按第4.7条所发放的标准化考评结果告知书（复印件）；3.省厅公示情况是指省住房城乡建设厅按照本通知第四（六）款进行的复核公示。安全生产重点工作落实情况考评表(2023版)序号考评项目考评标准得数应分减数扣分得数实分考评依据1双重