医院麻醉与镇痛治疗管理规范.docx

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1、医院麻醉与镇痛治疗管理规范第一节麻醉治疗管理规范一、临床麻醉科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。1麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。2.麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备(1)麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA分级，对病情进行评

2、估，预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法,用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。(2)麻醉前谈话和签字:为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。(3)麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。麻醉前用药：苯巴比妥钠2mgkg东葭若磴O.006mgkg或阿托

3、品0.O1mg/kg,剧痛病人术前可给哌替咤1mgkg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mgkg,均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药；小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东藤着碱为宜。麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。3.麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，

4、并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标,详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。(1)大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。(2)主麻医师职责：负责麻醉实施，应直接对病人负责。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病人术中变化并对可能发生的情况在应急

5、措施上和预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理。全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。(3)副麻医师职责：当好主麻醉医师助手。在主麻指导下做好配合下作，按照主麻意见主动协助麻醉的实施。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。4.术后48h内随访病人，记录麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等，记录病人去向(病房、PACU或ICU),检查术后镇痛效果、有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在术后随访单上。二、麻醉方法与选择原则上应根

6、据医师的技术水平(包括麻醉医师和外科医师)、病人的病理及生理状态和医院的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。(-)全麻分类1 .全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。2 .全身麻醉的实施原则(1)除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅

7、助或控制呼吸下实施。(2)复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。(3)准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统(血压、脉搏)的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。(4)在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。(5)保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气(6)麻醉器械用品准备：麻醉机、监护仪、气管导管三根(根据年龄、性别、体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号各一根)，管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一把，喷雾器一个，吸痰吸引设备。(7)全麻监测1)基本监测项目：无创血压

8、、心率、心电图、脉搏、氧饱和度等。2)特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。3)全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，吸入氧浓度、呼吸末C02和麻醉气体浓度监测。(8)特殊病人的全麻用药选择：D颅脑外科手术麻醉选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟酸或七氟酸。2)肝肾功能受损病人的麻醉宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪建安定、阿曲库钱、维库澳铁、顺式阿曲库钱，异氟酸、七氟酸等。三、基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠(但非麻醉)的状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基

9、础。一般常用氯胺酮、咪嘎安定、异丙酚。注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿,基础麻醉可不用，一般情况差者减量。基础麻醉：主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮46mgkg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可复合咪噗安定肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药如异丙酚为首选。常用药：(1)氯胺酮46mgkg肌注，25min入睡,维持2030min,主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。(2)如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用异丙酚24mgkgh持续静注，或氯胺酮12mgkg静注，但要注意给氧，监测呼吸和Sp02的变化。四、静脉麻醉：指不作气管插管而进行

10、的静脉麻醉或静脉复合麻醉。对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。常用的静脉麻醉有：(1)氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮2mgkg静注，维持1015min,也可配制成0.现溶液静滴维持。必要时辅用咪喋安定、异丙酚等，可减少氯胺酮用量。(2)异丙酚静脉麻醉：氯胺酮12mgkg静注后，以异丙酚24mgkgh持续静注,可减少氯胺酮的副作用。需常规给氧,监测Sp02o注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。五、气管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危

11、重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。(1)常用药物1)吸入全麻药：目前常用的吸入麻醉药有异氟酸、七氟酸等。2)静脉全麻药：咪哇安定0.1-0.2mg/kg、异丙酚1.5-2mgkg,乙酸酯0.20.3mgkg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。3)肌松药：琥珀胆碱、维库漠钱、阿曲库钱、罗库滨镂、顺式阿曲库镂等。(2)麻醉诱导诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气道，一般常采用静脉全麻药-麻醉镇痛药-肌松药复合诱导。A.静脉全麻药：异丙酚1O2mgkg,咪喋安定0.10.2mgkg,依托咪酯0.

12、20.3mgkg等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。B.肌松剂：维库溟钱O1mgkg,阿曲库钱05mgkg,哌库滨胺0.Img/kg,罗库澳钱0.6mg/kg,顺式阿曲库钱0.15mgkg,琥珀胆碱1.52mg/kgoC,麻醉性镇痛药：芬太尼24ugkg,(心血管手术麻醉时8IOug/kg),舒芬太尼0.51ug/kgo(3)麻醉维持当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。采取三类药物复合应用，如：1)异丙酚26(mgkgh),芬太尼(2ugkgh),间断追加维库浪镂等肌松剂；2)咪嗖安定0.10.2(mgkgh)。方案中芬太尼和肌松剂用量同

13、方案Do(4)麻醉机和气管插管：1)全麻器械：a麻醉环路:体重V1Okg儿童,选用半紧闭麻醉机或T型管系统；体重10kg儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。贮气囊容量：1岁以内用50Om1I岁以上用100OnII贮气囊。b面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。C口腔通气道。d喉镜：新生儿可选用直镜片。e气管导管选择。（附注：T型管系统，即AyreS低体重幼儿装置：优点是结构简单，呼吸阻力小，无效腔小。缺点是气道干燥，不易加深麻醉。只适用于新生儿、婴儿中。5岁以下无合适小儿麻醉机的情况。新鲜气流量=22.5X分钟通气量时可基本消除重复吸入,改良Ayre

14、s法可用于婴儿开胸手术。）2）气管插管注意事项a选择合适的气管导管b婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。C插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予1520Cn1H20正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。d导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。3）呼吸管理（控制呼吸及机械通气）a呼吸频率：婴儿及新生儿36次/分；15岁：2530次/分；69岁：2025次/分；1012岁：1820次/分。b潮气量：新生儿6m1kg,婴儿8IOnIIkg,小儿IomI/kg。C吸/呼比:1：15或1：2。d吸气压：715

15、Cn1H20。e长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。4）麻醉苏醒期处理a拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意,潮气量8m1kg,吸入空气时Sa0290%,Pa0280mmHg,PaCO245mmHgo下列情况必须完全清醒后拔管:插管困难病人；急症手术病例避免呕吐返流；新生儿。b拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。（-）部位麻醉：（1）蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。1）适应证与禁忌证a适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。b禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。2）麻醉前准备a术前禁食、禁水6小时。b人室前肌注苯巴比妥钠2mgkg,东蔗若磴0.006mgkg或阿托品0.01mgkgoC准备好急救器具及药品。3）操作方法体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术