医院眼科常规.docx
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1、医院眼科常规第一节一般常规入院一般工作常规1 .同内科入院一般常规工作。2 .视网膜脱离及眼外伤患者入院时,应避免淋浴、洗头,嘱卧床休息。3 .对传染性眼病,如流行性角膜结膜炎、绿脓杆菌性角膜溃疡等,应执行接触隔离技术。4 .对影响视力较慢的眼病,应每周检查视力两次;对视力变化快的眼病,应逐日或随时检查视力。第二节病案记录一、一般注意点病案书写同医护记录篇,可以用图表式病历,但须注意下列各项:1主诉应注明眼别。5 .现病史详细记录眼病发病过程及治疗情况,如曾在他处治疗,应记载其诊断及治疗经过,并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。6 .过去史详细记录眼病与眼病有关的全身病史。7 .个人史记明可能
2、与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯与周围环境8 .家族史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。9 .体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格式病历,应按表格填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。二、眼科情况1 .视力分别记录左、右眼的远视力,小孔视力(瞳孔大时),近视力,戴镜远近视力,镜片度数。2 .眼睑皮肤:有无松弛、浮肿、淤斑、红肿、皮疹、包块、脓肿、溃疡、压痛或捻发音。形态:睑裂大小、对称否,有无眼睑缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全等。睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。睫毛:方向、疏密,有无脱落、变色、双行睫。眉毛:有无脱落、变色。3 .泪
3、器泪腺:局部皮肤有无红肿、压痛、肿块。泪点:大小、位置、有无闭塞。泪小管:有无狭窄、闭塞。泪囊:局部皮肤有无红肿、压痛、波动、屡管、疤痕,有无分泌物挤出及其性质。鼻泪管:有无狭窄、闭塞。4 .眼球存在否:缺损者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。大小、形状、位置(突出、陷下或偏斜)、搏动。有无运动障碍或震颤。5 .结膜(1)睑结膜:贫血或充血(弥漫性或局限性充血)。光滑、透明、粗糙、肥厚、血管是否模糊、睑板腺可见否。乳头肥大、滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。有无出血、溃疡、坏死、异物、结石、新生物、睑球粘连等。有无分泌物、性质、多少。(2)球结膜:充血范围及程度、注意系睫状充血、结
4、膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。光滑、透明、湿润、干燥,有无毕托(Bitot)斑、色素沉着。有无疤痕、溃疡、损伤、异物。有无睑裂斑、翼状蜀肉、血管瘤痣及新生物等。6 .角膜形状、大小、厚薄、弯曲度。表面光滑、粗糙或凹凸不平。透明度、混浊(疤痕性或浸润性)的大小、形态、位置、深浅、染色情况。有无新生血管(深浅、位置、范围、形状)、新生物、色素、异物、损伤、角膜后沉着物,有无水肿、后弹力层皱褶等。感觉。7 .巩膜颜色:有无色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤等。8 .前房深度:双眼比较。房水:有无房水闪光、浮游颗粒、渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。9 .瞳孔大小、形状、
5、位置,对称否。有无闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应。10 .虹膜颜色、色素多少及分布情况。纹理。有无充血、肿胀、萎缩、缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、离断、疤痕。有无新生血管、结节新生物、异物。I1睫状体有无压痛。12 .晶体有或无,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。13 .玻璃体有无混浊及出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度),纤维增殖、新生血管等。14 .眼底(绘图)视盘:颜色、边界、形状,有无隆起(以屈光度数表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。黄斑部:中心凹光反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、色
6、素、裂洞或囊样变性。视网膜血管:有无弯曲,怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度,管腔大小,是否规则,动脉与静脉的比例及交叉处情况,管壁有无白鞘。视网膜:颜色,有无水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点写明形状、大小、部位)、新生物、寄生虫、异物和新生血管等。视网膜脱离:部位、范围、高起度数、裂洞(绘图),有无增殖性改变。15 .其他检查裂隙灯活体显微镜检查(绘图)。前房角镜检查(绘图)。眼压检查(注明测定方法、时间,是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。视野检查(平面视野及周边视野检查,自动视野计检查等)。色觉检查。第三节一般诊疗技术常规一、视力检查检查时用遮眼板将一眼遮盖,先查右眼;
7、先查裸眼视力,视力减退者应查小孔或矫正视力;如系戴镜者,应查戴原镜视力,记明原镜片度数。1 .远视力检查我国多用国际标准视力表、对数视力表;欧美多用Sne11en视力表(记录法为6/6或20/20)o视力表照度应为4008001x,室内照度应为501x,标有1O的一行应与受检眼视线高度相等。被检者与视力表相距5mO如置有反光镜,距离为2.5m。如用Sne11en表,距离为6m。亦可采用投射法。嘱患者读视力表上指定的符号,时间限为510s0(1)首先告诉患者辨认表上符号的方法,然后由上而下;直至不能辨认为止,以小数法记录。例如第7行字全部读出而第8行字全部不能辨认,记录为0.7;如第7行字有二位
8、不能读出,记录为0.72;如第7行字全部能辨认,第8行尚能读出二位,记录为0.7;(2)如患者视力低于0.1时;嘱患者逐渐走近视力表,至能辨清最大符号时为止,如移至4m能看清最大符号,应记录为0.08;如至Im始能辨认第一行大字,应记录为0.02。(3)如患者视力低于0.02,嘱患者背光,数检查者手指,应以能辨认指数的最远距离为标准,记录为若干Cm指数。(4)如果5cm仍不能数手指,应背光辨认有无手动.(5)如患者在5cm仍不能看见手动,则应在暗室内测验光感。将非检查眼严密遮盖,检查者于患者前方5m处,持一烛光,时隐时现,询问患者能否识别;如在5m处尚不能辨认,则缩短距离至能辨认为止,记录辨光
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