医疗保险定点医药机构评估管理实施细则.docx

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1、医疗保险定点医药机构评估管理实施细则（修订）第一章总则第一条为进一步规范和完善我市基本医疗保障新增定点医疗机构和定点零售药店协议管理工作，建立公平统一的工作机制，根据*,制定本评估管理实施细则。第二条市级医保部门根据县级医疗保障行政部门上报的公众健康需求和医保医药资源配置情况，制定全市新增医保定点计划。第三条各县（市、区）医保经办机构应有序规范地开展医保定点新增工作，制定具体工作方案，并上报至市级医保经办机构书面备案。第四条医保定点新增工作全流程应执行回避制度，避免工作人员涉及利害关系人的经办事项。第二章申请受理第五条各县（市、区）医保经办机构可于每季度首月开展各自辖区内新增定点医药机构集中受

2、理工作，集中受理工作应在局网站或微信公众号进行公告。医保经办机构根据本细则要求对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃本轮申请，须3个月后方可再次申请。第六条符合通知申请范围的医疗机构申请纳入定点医疗机构协议管理应具备以下条件：（一）正式运营（开展诊疗服务，有诊疗收支发生）至少3个月；（二）除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；盲人医疗按摩所应配备持有中国残

3、联核发的盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上；（S）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使

4、用国家统一的医保编码；（六）符合*市医疗保障定点医疗机构评估表中各基础指标的要求，同时评估指标自评达到80分及以上；（七）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第七条符合通知申请范围的零售药店申请纳入定点零售药店协议管理应具备以下条件：（一）在注册地址正式经营（开展售药服务，有售药收支发生）至少3个月；（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；（

5、S）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；（四）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（五）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；（六）符合*市医疗保障定点零售药店评估表中各基础指标的要求，同时评估指标自评达到80分及以上；（七）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第八条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）以医疗美容、辅

6、助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；（三）未依法履行行政处罚责任的；（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;（A）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；（九）近2年内有

7、非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的；（十）同一法人主体（投资主体）的相关定点医疗机构，1年内有被暂停、解除或终止医保协议和正在接受各相关部门调查处理等情况的；（十一）法律法规规定的其他不予受理的情形。第九条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）未依法履行行政处罚责任的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（S）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店

8、被解除医保协议,未满5年的;（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；因医药服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；（七）同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有被暂停、解除或终止医保协议和正在接受各相关部门调查处理等情况的；（A）法律法规规定的其他不予受理的情形。第十条符合条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：（一）*市医疗保障定点医疗机构申请表（附表1）和*市医疗保障定点医疗机构评估表（附表3）；（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文

9、本;（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;（六）按相关规定要求提供的其他材料。第十一条符合条件并愿意承担医保服务的零售药店，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：（一）*市医疗保障定点零售药店申请表（附表2）和*市医疗保障定点零售药店评估表（附表4）；（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；（S）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（六）与医保有关的信息系统相关材料；（七

10、）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;（A）按相关规定要求提供的其他材料。第三章材料审核第十二条集中受理期结束后，各级经办机构应组织核查人员，于10个工作日内完成以下工作：（一）组织3名以上工作人员集体审核医药机构书面申请材料；（二）组织市监、卫健等相关部门进行现场核查；（S）函询市监、卫健、公安、人民法院、发改委等相关部门。第十三条经审核联查，申请单位存在以下情形之一的,应退出本次定点申请：（一）存在本实施细则不予受理定点申请情形之一的;（二）存在*市医疗保障定点医疗机构评估表、*市医疗保障定点零售药店评估表基础指标有不合格项的；（三）*市医疗保障定点医疗机构评估表、*市医疗保障定点

11、零售药店评估表经资料审核或现场核查，各指标合计得分在80分以下的；（四）弄虚作假，提供不真实材料的。第四章组织评估第十四条各医保经办机构于5个工作日内完成各自辖区新增定点评估工作。第十五条市级医疗保障行政部门根据实际情况建立专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、相关行业协会代表组成。第十六条县级经办机构从专家库中分类别随机抽取9-13名专家（同类型或同单位不超过2名）组成评估小组,组长由县级医保局分管负责人或科室（中心）负责人担任。第十七条评估小组成员根据经办机构核查汇报情况进行现场点评并自主完成定点评估票选工作。（现场核查评估得分只作为准入门槛

12、，不作为此次专家评估通过依据）。各地根据专家评估结果确定医保定点综合评估通过名单，纳入拟新增医保定点的医药机构对象；评估不通过的，由经办机构进行通知。第十八条定点医药机构评估工作主动接受医疗保障行政部门、纪检监察机构监督。第五章结果公示第十九条经办机构根据评估结果向社会公示拟定纳入定点协议管理的医药机构名单，公示时间为5个工作日。第二十条公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单；公示期间有异议的，由该医药机构辖区医保部门及时启动调查程序，核实情况。第六章签约准备第二十一条签约前准备工作应在结果公示后3个月内完成，医保经办机构负责签约前的相关工作。第二十二条对公示通过的医药机构，由经办机构组织

13、医疗保险政策和业务培训，医药机构的法定代表人、医保管理负责人应参加培训并通过医保经办机构组织的测试。测试总分为IOO分，合格分为80分，两次测试不合格的，该机构本次纳入医保定点的申请无效。第二十三条医药机构经测试合格后，须按要求完成医保信息（包括跨省异地联网接入）系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并通过医保信息部门验收。经验收合格，医保信息部门出具信息系统验收通过单。第七章协议签订第二十四条医药机构自收到辖区医保信息部门出具的*市医疗保障局信息系统验收通过单10个工作日内向辖区医保经办机构申请签订医保服务协议、开通医保结算,因自身原因逾期未签订医保协议的，视作自动放弃本次

14、定点申请。第二十五条签订服务协议前，经办机构将服务协议内容书面告知医药机构，双方就服务协议内容达成一致的，列为协议签订对象，上报市级经办机构书面备案后方可签订服务协议。各级医疗保障行政部门应对双方服务协议履行情况进行监督。第二十六条医保协议有效年度为自然年度。第八章公布备案第二十七条经办机构正式发文向社会公布新增定点医药机构名单，并开通医保结算。第二十八条县级经办机构应将本辖区内新增纳入协议管理的医药机构名单上报市级经办机构，并报同级医疗保障行政部门备案。第九章附则第二十九条本细则自发文之日起施行。如国家、省相关规定调整，按国家、省相关规定施行。第三十条本细则由*市医疗保障局负责解释。附表目录

15、1 .*市医疗保障定点医疗机构申请表2 .*市医疗保障定点零售药店申请表3 .*市医疗保障定点医疗机构评估表4 .*市医疗保障定点零售药店评估表5 .*市医疗保障新增定点医疗机构申请材料补正通知书6 .*市医疗保障新增定点零售药店申请材料补正通知书7 .*市医疗保障局信息系统验收通过单8 .征询函附表1医疗保障定点医疗机构评估管理申请表申请单位申请时间填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写,要求字迹工整清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请,填写*市医疗保障定点医疗机构申请表和*市医疗保障定点医疗机构评估表，并提供以下材料：1 .医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件，法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；2 .医师、护士等专业技术人员执业证书及其劳动合同复印件;3 .与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;4 .与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；5 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;6 .按相关规