北中医大中医儿科学讲义06肺脏病证.docx

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1、第六章肺脏病证第一节感冒感冒是小儿时期常见的外感性疾病之一，临床以发热恶寒、头痛鼻塞、流涕咳嗽、喷嚏为特征。感冒又称伤风。感冒可分为两种，普通感冒为冒受风邪所致，一般病邪轻浅，以肺系症状为主，不造成流行；时行感冒为感受时邪病毒所致,病邪较重，具有流行特征。本病发病率占儿科疾病首位，除了4-5个月以内小儿较少发病外，可发生于任何年龄的小儿。本病一年四季均可发病，以冬春多见，在季节变换、气候骤变时发病率高。小儿患感冒，因其生理病理特点，易于出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。西医学将感冒分为普通感冒和流行性感冒，后者即相当于中医学时行感冒。【病因病理】小儿感冒的病因有外感因素和正虚因素。主要病因为感受外

2、邪，以风邪为主,常兼杂寒、热、暑、湿、燥等，亦有感受时行疫毒所致。外邪侵犯人体，是否发病，还与正气之强弱有关，当小儿卫外功能减弱时遭遇外邪侵袭，则易于感邪发病。感冒的病变脏腑在肺，随病情变化，可累及肝脾；外邪经口鼻或皮毛侵犯肺卫。肺司呼吸，外合皮毛，主媵理开合，开窍于鼻。皮毛开合失司，卫阳被遏，故恶寒发热，头痛身痛。咽喉为肺之门户，外邪上受，可见鼻塞流涕，咽喉红肿；肺失清肃，则见喷嚏咳嗽。风为百病之长，风邪常兼夹寒、热、暑、湿等病因为患，病理演变上可见兼夹热邪的风热证、兼夹寒邪的风寒证及兼夹暑湿的湿困中焦等证。肺脏受邪，失于清肃，津液凝聚为痰，壅结咽喉，阻于气道，加剧咳嗽，此即感冒夹痰。小儿脾

3、常不足，感受外邪后往往影响中焦气机，减弱运化功能，致乳食停积不化，阻滞中焦，出现脱腹胀满、不思乳食，或伴呕吐、泄泻，此即感冒夹滞。小儿神气怯弱，感邪之后热扰肝经，易导致心神不宁，生痰动风，出现一1ht件饰底IHz即咸冒夹伸体不良，卫点功能家面之小儿，稍有不慎则感受外邪，久之肺脾气虚、营卫不和，或肺阴不足，更易反复感邪，屡作感冒、咳嗽、肺炎等病症，称为反复呼吸道感染儿。【临床诊断】1 .发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏等症为主，多兼咳嗽，可伴呕吐、腹泻，或发生高热惊厥。2 .四时均有，多见于冬春，常因气候骤变而发病。3 .血白细胞总数正常或减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，单核细胞增加。【辨证论治

4、】一、辨证要点感冒辨证可从发病情况、全身及局部症状着手。冬春多风寒、风热及时行感冒，夏秋季节多暑邪感冒，发病呈流行性者为时行感冒。感冒日久或反复感冒则多为正虚感冒。除常证外，辨证时还应结合辨别夹痰、夹滞、夹惊的兼证。二、治疗原则感冒的基本治疗原则为疏风解表。因小儿为稚阴稚阳之体，发汗不宜太过，以免耗损津液。小儿感冒容易寒从热化，或热为寒闭，形成寒热夹杂之证，单用辛凉汗出不透，单用辛温恐助热化火，常取辛凉辛温并用。感冒若单用解表法易汗出后复热，应据证情合用清热解毒、清暑化湿、化痰消食、镇惊熄风等治法。体质虚弱者不宜过于发表，或采用扶正解表法。反复呼吸道感染患儿应在感冒之后及时调理，改善体质，增强

5、免疫力。三、分证论治1）主证1 .风寒感冒证候：恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，喉痒，舌偏淡，苔薄白，脉浮紧。分析：风寒外束，卫表不和。肌表为寒邪所束，经气不得宣畅，故发热无汗，恶寒头痛；风邪犯肺，肺气失宣，故喉痒，喷嚏咳嗽；苔薄白，脉浮紧为风寒征象。治法：辛温解表。方药：荆防败毒散、葱豉汤加减。常用药：葱白、苏叶、豆豉解表发汗，荆芥、防风疏风散寒，杏仁、前胡宣发肺气，桔梗开肺利咽，甘草调和诸药。表寒重，恶寒发热加羌活、白芷祛风解肌；咳甚加白前、紫苑宣肺止咳；痰多加半夏、陈皮燥湿化痰。2 .风热感冒证候：发热重，恶风，有汗或无汗，头痛，鼻塞流脓涕，喷嚏，咳嗽，痰黄粘，咽红或肿，日干

6、而渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。分析：风热外袭，肺卫不利。感受风热或寒从热化，媵理开泄，发热重而有汗出；风热上乘，肺气失宣故咳嗽流涕，痰粘，咽红或肿；热易伤津，口干而渴；舌红苔薄黄，脉浮数皆风热征象。治法：辛凉解表。方药：银翘散或桑菊饮加减。常用药：银花、菊花、连翘清热解表，薄荷、牛瞽子疏风散热、宣肺利咽，豆豉发表除烦，桔梗、前胡宜肺化痰。表热证候明显者，选银翘散；咳嗽症状较重者，选桑菊饮。咳甚痰黄加黛蛤散、前胡清肺化痰；咽红肿甚加山豆根、土牛膝根清咽解毒；高热便秘加生大黄、全瓜萎通腑泻热。3 .暑邪感冒证候：发热无汗，头痛鼻塞，身重困倦，咳嗽不剧，胸闷泛恶，食欲不振，或有呕吐泄泻，舌质红，

7、苔黄腻，脉数。分析：暑邪夹湿，束表困脾。暑邪外袭，卫表失宣则见高热、无汗；湿遏肌表则身重困倦；暑湿困于中焦，故胸闷泛恶，食欲不振，或呕吐泄泻；舌红苔腻为暑湿之征象。治法：清暑解表。方药：新加香需饮加减。常用药：香需发汗解表化湿，金银花、连翘解暑清热，蕾香、佩兰祛暑利湿，厚朴、白豆蔻、扁豆花化湿和中。热甚心烦加黄连、淡豆豉、桅子；泛恶呕吐加竹茹、半夏；身重困倦苔腻加鲜荷梗、荷叶、佩兰、西瓜翠衣。4 .时行感冒证候：全身症状较重，壮热嗜睡，汗出热不解，目赤咽红，肌肉酸痛，或有恶心呕吐，或见疹点散布，舌红苔黄，脉数。分析：疫毒侵袭，火热燔炽。疫毒袭表，故壮热嗜睡，肌肉酸痛；上焦热炽，故目赤咽红；邪伏

8、中焦故恶心呕吐；舌红苔黄、脉数均为热盛之象。治法：疏风清热解毒。方药：银翘散合普济消毒饮加减。常用药：银花、连翘清热解毒，荆芥、羌活辛温疏邪，山桅、黄苓清肺泄热，板蓝根、贯众、蚤休泄热解毒，薄荷辛凉发散。如症见高热恶寒，脱痞恶心、头痛纳呆，苔如积粉，为时邪夹秽浊疫气，侵于募原。治宜透达募原，辟秽化浊。方选达原饮加味。常用药：槟榔、草果、厚朴、知母、白芍、甘草、黄苓、柴胡、板蓝根。（二）兼证1 .夹痰证候：感冒兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，苔滑腻，脉浮数而滑。分析：咳嗽多痰、痰白清稀或有泡沫为风寒，痰黄粘稠为风热。治法：偏于风寒者辛温解表，宣肺化痰；偏于风热者辛凉解表，清肺化痰。方药：在疏风

9、解表的基础上，偏风寒配用二陈汤加减，常用药：半夏、陈皮、白前、枳壳等燥湿化痰；偏于风热者配用青黛、海蛤壳、浙贝母、瓜篓皮等清化痰热。2 .夹滞证候：感冒兼见院腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，舌苔垢腻，脉滑。分析：食滞中焦则脱腹胀满；升降失司则呕恶、纳呆、泄泻；食积化腐则口气秽浊，大便酸臭；苔垢腻脉滑为内有积滞之象。治法：解表合消食导滞。方药：佐用保和丸。常用药：山楂、鸡内金、麦芽消食导滞，莱藻子、枳壳降气消积。3 .夹惊证候：兼见惊惕啼叫，夜卧不安、磨牙，甚则惊厥抽风，舌尖红，脉弦。分析：小儿神气怯弱，筋脉未盛，感受外邪，心神失宁故见惊惕啼叫，夜卧不安、

10、磨牙，甚而惊厥抽风，舌尖红、脉弦为心肝热象。治法：解表清热，镇惊熄风。方药：汤剂中可加用钩藤、蝉蜕、僵蚕平肝熄风，煨龙骨、茯苓宁心安神。另服小儿回春丹或小儿金丹片。（三）复感证1 .肺卫不固证候：面色欠华，常自汗出，恶风怕冷，鼻塞流涕，发热不甚，反复感邪，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。分析：肺卫不固，外邪易侵。小儿正气不足，肺卫不固故常自汗出，反复感冒；面色欠华，恶风怕冷为肺气虚证；舌淡苔薄、脉细弱为气虚之象。治法：益气固表。方药：玉屏风散加味。常用药：黄英益气固表，白术健脾补气，防风祛风护卫，苏叶理气和中，生牡蛎敛汗护表。汗出较甚者加生龙骨、糯稻根固表止汗;气虚明显者加党参、茯苓健脾益气；食欲不振

11、者加陈皮、焦山楂运脾开胃。2 .营卫不和证候：平素汗多，汗出不温，面色觥白，肌肉松弛，肢凉畏寒，舌淡红，苔薄白或花剥，脉无力。分析：营卫不和，正虚邪恋。卫阳不足故面色胱白，肢凉畏寒；营阴失守则多汗不温；舌淡红、苔薄白为气阳不足之象。治法：调和营卫。方药：黄黄桂枝五物汤加味。常用药：黄黄益气固表，桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣调和营卫，敛汗固卫。低热绵延者加白薇、银柴胡清其虚热；出汗过多加浮小麦、酸枣仁固表止汗。3 .肺阴不足证候：面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口渴咽干，手足心热，舌红少津,苔少或花剥，脉细。分析：肺阴不足，阴虚内热。肺阴不足，则咽干口渴；阴虚生内热故身有潮热，手足心热；舌红少苔

12、，脉细为阴虚之象。治法：滋阴养肺。方药：百合固金汤加减。常用药：百合、麦冬润肺生津，玄参、生地养阴清热，白芍、五味子敛肺止汗，桔梗、甘草利咽和中。咽干干咳加天花粉、川贝母润肺止咳;潮热盗汗加地骨皮、五味子清热敛阴；寐少便干加酸枣仁、柏子仁安神润肠。【其他疗法】一、中成药剂1 .午时茶每服1/2-1包，1日3次。用于风寒感冒夹滞。2 .小柴胡冲剂每服1包，1日2-3次。用于感冒发热，往来不已。3 .清开灵冲剂每服1包，1日23次。用于时行感冒。4 .小儿回春丹每服每岁1粒，最多10粒，1日23次。用于感冒夹惊。5 .小儿金丹片每服2-3粒，1日3次：用于感冒夹惊。6 .玉屏风口服液每服1支，1日

13、2-3次。用于复感证肺卫不固证。二、单方验方葱白头（连须）37个，生姜35片。浓煎后加糖适量。用于风寒感冒。三、药物外治香蕾、柴胡、厚朴、扁豆花、防风各30g,银花、连翘、豆豉、鸡苏散、石膏、板蓝根各50g。煎水3000ra1,稍冷沐浴。1日1-2次。用于暑邪感冒。四、针灸疗法1 .针刺风池、合谷、大椎、风门、肺俞。中等刺激，不留针。用于风寒感冒。2 .针刺大椎、曲池、鱼际、外关、少商。中等刺激，不留针。用于风热感冒。【预防护理】一、预防1 .注意体格锻炼，多做户外活动，增强体质。，2 .注意随气候变化增减衣服，尤其气温骤变时。勿长期衣着过暖。3 .冬春感冒流行时，少去公共场所，避免感染。二、

14、护理患病期间，多饮开水，给予易消化食物。高热患儿及时物理降温。做好口腔护理。【文献摘要】小儿药证直诀伤风：“伤风昏睡，口中气热，呵欠顿闷，当发散，与大青膏解。“婴童类粹伤寒论：“夫小儿伤寒于大人无异，所兼者惊、积而已J幼幼集成发热证治：“小儿无故发热，多由外感风寒。其证喜人怀抱，畏缩，恶风寒，不欲露出头面，面带惨色，不渴，清便自调，吮乳口不热。或鼻塞流涕，或喷嚏，浑身拘急，此表热也。初起时一汗可解【现代研究】马融.江育仁教授防治呼吸道复感儿的学术思想研究.新中医1997；29(4)：5对131例呼吸道复感儿的发病机理及治疗方法进行研究，指出复感儿发病机理不在邪多而在正虚，正虚的实质是营卫气虚。

15、探讨了正虚的临床表现，总结了以扶正为主治疗复感儿的疗效与机理。周思琼.透卫清气汤治疗小儿急性呼吸道感染105例.新中医1998；30(6)：46以透卫清气汤治疗105例患儿，取得较好疗效。药用生石膏12g,桑叶、冬瓜子各8g,金银花、菊花、连翘、苦杏仁各6g,布渣叶1og,桔梗3g,薄荷(后下)2.5g,甘草3g。治疗结果：痊愈90例，好转12例，无效3例，总有效率为97.1%。方以石膏为君，清热泄火，以清气分之火热，并能生津除烦；桑叶、菊花辛凉透表、疏风散热，冬瓜子清热化痰、利湿解毒共为臣；佐以杏仁、桔梗宣肺利气、止咳化痰；金银花、连翘清热解毒、表里双解；薄荷疏散风热；布渣叶清热解毒消滞；甘草解毒和中，并调和诸药为使。诸药相伍，既可清卫分之热,又可清气分之热，共奏透卫清气、宣肺止咳、解毒之功。第二节咳嗽凡因感受外邪或脏腑功能失调，影响肺的正常宣肃功能,造成肺气上逆作咳，咯吐痰涎的，即称“咳嗽二本证相当于西医学所称的气管炎、支气管炎。古代关于本证的认识较为全面，从临床症状、病机、治则到方药均有详细记载。目前咳嗽在临床上发病率较高，冬春季节及寒温不调之时尤为多见，多发生于幼儿。咳嗽作为一个症状，可见于诸多疾病中，当咳嗽以突出主症出现时，方可称谓咳嗽，若是其他外感，内伤疾病中出现咳嗽症状，则不属于本病证