北中医大中医儿科学讲义03儿科临证概要.docx

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1、第三章儿科临证概要第一节儿科病因特点小儿疾病的发病原因，与成人有同有异，具有儿科自身的特点。小儿外多伤于六淫及疫疣之邪，内多伤于乳食，先天因素致病是特有的病因，情志失调致病相对略少，意外性伤害和医源性伤害需要引起重视。一、先天因素先天因素即胎产因素，指小儿出生前已形成的病因。遗传病因是先天因素的主要病因。调查表明，约1.3%的婴儿有明显的出生缺陷，即有先天畸形、生理缺陷或代谢异常，其中70%-80%为遗传因素所致。父母的有害基因是遗；传性疾病的主要病因，现代社会又增加了工农业及环境污染，导致新的致畸、致癌与致突变的机会。已被认识的遗传性疾病达3500种以上，其中相当部分目前尚缺乏有效的治疗方法

2、，或需要终生进行饮食及药物治疗。对于有碍优生的遗传性疾病基因携带者应劝其不结婚或不生育，这是提高人口质量的重要措施。怀孕之后，若不注意养胎护胎，也易于造成先天性疾病。诸如孕妇营养不足、饮食失节、情志失调、劳逸不当、感受外邪、接触污物、遭受外伤、房事不节、患有疾病、用药犯忌等等因素，都可能损伤胎儿。分娩时难产、窒息、感染、产伤等，也会成为许多疾病的病因。格致余论慈幼论说：“儿之在胎，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。”说明了胎养因素与小儿健康的密切关系。二、外感因素小儿因于外感因素致病者最为多见。外感因素包括风、寒、暑、湿、燥、火六淫和疫疣之气。风性善行数变，小儿肺常不足，最

3、易为风邪所伤，发生肺系疾病。风为百病之长，它邪常与风邪相合为患。风寒、风热犯人，常见外感表证，正气不足则由表人里。暑为阳邪，其性炎热，易伤气阴；暑多夹湿，困遏脾气，缠绵难解。风寒湿或风湿热三气杂至，合为痹证。燥性干涩，化火最速，易伤肺胃阴津。火为热之极，六气皆从火化，小儿又易于感受外邪，故小儿所患之热病最多。疫疣是一类有着强烈传染性的病邪，具有发病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿形气未充，抗病力弱，加之气候反常、环境恶劣、食物污染，或没有做好预防隔离工作等原因，均可造成疫病的发生与流行。疫病一旦发生，严重影响儿童健康，甚至造成大批伤残。三、食伤因素小儿脾常不足，饮食不知自节，或家

4、长喂养不当，易被饮食所伤，产生脾胃病证。小儿乳贵有时，食贵有节。往往小儿幼稚不能自调饮食，挑食偏食，造成偏嗜作疾，饮食营养不均衡，或过寒伤阳、过热伤阴、过辛伤肺、甘腻伤脾、肥厚生痰，少进蔬菜成便秘、某些食品致过敏等。生活无规律，饮食不按时，饥饱不均匀，如饮食质、量的过度，小儿脾胃不能耐受而遭损；饮食质、量的不足，小儿气血生化无源而虚怯。又有因家长缺少正确的喂养知识，婴儿期未能用母乳喂养，或未按时添加辅食，或任意纵儿所好，都易于造成脾气不充甚至受损，运化不健，好发脾胃病证。进一步因脾胃生化乏源，还会引起肺、肾、心、肝诸脏不足而生病。饮食不洁也是儿科常见病因。小儿缺乏卫生知识，脏手取食，或误进污染

5、食物，常引起肠胃疾病，如吐泻、腹痛、肠道虫症，甚至细菌性痢疾、伤寒、病毒性肝炎等传染病。四、情志因素小儿思想相对单纯,接触社会较成人少，受七情六欲之伤也就不及成人多见。但是，儿科情志失调致病也不容忽视。例如，婴幼儿乍见异物、骤闻异声，易致惊伤心神，或使已有的肝风惊厥发作加剧；所欲不遂，思念伤脾，会造成食欲下降，产生厌食或食积；学习负担过重，家长期望值过高，儿童忧虑、恐惧，产生头痛、疲乏、失眠、厌食，或精神行为异常；家庭溺爱过度，社会适应能力差，造成心理障碍；父母离异、再婚，亲人丧亡，教师责罚，小朋友欺侮等，都可能使儿童精神受到打击而患病。近年来，儿童精神行为障碍性疾病发病率呈上升趋势，值得引起

6、重视。五、外伤因素小儿缺少生活经验和自理能力，对外界的危险事物和潜在的危险因素缺乏识别与防范，加之生性好奇，常轻举妄动，因而容易遭受意外伤害。婴儿蒙被受捂，或哺乳时乳房堵住口鼻，可造成窒息；小儿碰翻热汤热水，或误触火炉水瓶，会被水火烫伤；家用电器安装不当，可能被小儿误摸触电；小儿在水边玩耍，或儿童无人保护下水游泳，容易溺水；幼儿学步摔倒，或遇交通事故，或小孩互相打斗，可造成创伤骨折；蛇咬、虫螫、猪狗咬伤，造成意外伤害；误食有毒的植物、药物，发生中毒；误将豆粒、小球放人口鼻，因气道异物而呼吸道梗阻。凡此种种，在儿童均比成人更为常见。六、医源因素进入现代社会，儿童的医源性损害日益受到重视。儿科感染

7、性疾病较多，对住院患儿要尽可能按病种类别安排病室，对传染病患儿更要做到隔离，防止交叉感染。对小儿的检查、护理动作都要轻柔，注意无菌操作，与患儿讲话要亲切，减少其抗拒，防止对儿童带来身体、心理的伤害。儿科用药应当谨慎，因小儿气血未充，脏腑柔嫩，易为药物所伤。凡大苦、大寒、大辛、大热之品，以及攻伐、峻烈、毒性药物，皆应慎重使用，中病即止。治疗热病要顾护阴津，治疗虚证要顾护脾胃，急当治其标，缓则治其本，若失治误治，药过病所或损伤正气，则使旧病未去又添新病，加重病情。某些西药的毒副作用较多，如糖皮质激素的柯兴氏征，阴伤火旺证候；一些抗生素的胃肠道反应、抑制造血功能、肝肾功能损害、神经系统损害等毒副作用

8、；长期使用广谱抗生素造成二重感染；免疫抑制剂导致脏器损害、骨髓抑制、生殖毒性等等，都为临床所常见。第二节儿科病理特点小儿在病理方面，也有着与成人不同的特点，主要表现在两个方面。一、发病容易，传变迅速小儿在生理方面脏腑娇嫩，形气未充，机体的物质和功能均未发育完善，称之为“稚阴稚阳:这一生理特点决定了他们体质嫩弱，御邪能力不强，不仅容易被外感、内伤诸种病因伤害而致病，而且一旦发病之后，病情变化多而又迅速。由于小儿稚阴稚阳的生理特点在年龄越幼小的儿童表现越突出，所以，年龄越小，发病率也越高，病情变化也越多。从新生儿、婴幼儿，到学龄儿童，发病率及死亡率都呈逐渐下降的趋势。发病容易，传变迅速的病理特点也

9、是在年龄越幼小的儿童表现越突出。小儿发病容易，尤其突出表现在易于发生肺、脾、肾三系疾病及时行疾病方面。肺本为娇脏,难调而易伤。小儿肺常不足,包括肺的解剖组织结构未能完善，生理功能活动未能健全，加之小儿寒温不能白调，家长护养常有失宜，故形成易患肺系疾病的内因、外因。肺为呼吸出入之门，主一身之表，六淫外邪犯人，不管从口鼻而人还是从皮毛而人，均先犯于肺。所以，儿科感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系疾病占儿科发病率的首位。脾为后天之本，气血生化之源。小儿脾常不足，包括脾胃之体成而未全、脾胃之用全而未壮，乳食的受纳、腐熟、传导，与水谷精微的吸收、转输功能均显得和小儿的迅速生长发育所需不相适应。加之小儿饮食

10、不知自调，家长喂养常有不当，就形成了易患脾系疾病的内因、外因。饮食失节、喂养不当、食物不洁,病从口人，犯于脾胃，则发生呕吐、泄泻、腹痛、食积、厌食、疳证等脾系疾病，这类病证目前占儿科发病率的第二位。肾为后天之本，小儿生长发育，以及骨骼、脑髓、发、耳、齿等的形体与功能均与肾有着密切的关系。小儿先天禀受之肾精须赖后天脾胃生化之气血不断充养,才能逐步充盛；小儿未充之肾气又常与其迅速生长发育的需求显得不相适应,因而称“肾常虚:儿科五迟、五软、解颅、遗尿、尿频、水肿等肾系疾病在临床上均属常见。小儿媵理不密，皮毛疏松，肺脏娇嫩，脾脏薄弱，各种时邪易于感触。邪从鼻人，肺卫受邪，易于发生流行性感冒、麻疹、症腮

11、、水痘等时行疾病；邪从口人，脾胃受邪，易于发生痢疾、霍乱、肝炎、小儿麻痹症等时行疾病。时行疾病一旦发生，又易于在儿童中互相染易，造成流行。小儿不仅易于发病，既病后又易于传变。小儿发病后传变迅速的病理特点，主要表现为寒热虚实的迅速转化，即易虚易实、易寒易热。虚实是指人体正气的强弱与致病邪气的盛衰而言，如素问通评虚实论说：“邪气盛则实，正气夺则虚”。小儿患病，邪气易盛而呈实证，正气易伤而呈虚证，因正不敌邪或素体正虚而易于由实转虚，因正盛邪却或复感外邪又易于由虚转实，也常见虚实夹杂之证。例如，小儿不慎冒受外邪而患感冒，可迅速发展而成肺炎喘嗽，皆属实证，若邪热壅盛，正气不支，可能产生正虚邪陷，心阳虚衰

12、的虚证变证。又如阴水脾肾阳虚证，若是不慎感受外邪，可在一段时间内表现为阳水实证证候，或者本虚标实的虚实夹杂证候等，均属临证常见。寒热是两种不同性质的疾病证候属性。小儿由于“稚阴未长”，故易见呈阴伤阳亢，表现为热证；又由于“稚阳未充”，故易见阳气虚衰，表现为寒证。寒热和虚实之间也易于兼夹与转化。例如，风寒外束之寒实证，可迅速转化成风热伤卫，甚至邪热人里之实热证。若是正气素虚，又易于转成阳气虚衰的虚寒证或者阴伤内热之虚热证。湿热泻暴泻不止易于产生热盛阴伤之变证，迁延不愈又易于转为脾肾阳虚之阴寒证等。认识小儿易虚易实、易寒易热的病理特点，要在临床上充分意识到小儿发病后证情易于转化和兼夹的特性，熟悉常

13、见病证的演变转化规律，特别是早期预见和发现危重病证的出现，防变于未然，才能提高诊断的正确率与治疗的有效率。二、脏气清灵，易趋康复与成人相比，小儿易于发病，既病后又易于传变，这是小儿病理特点的一个方面。另一方面，小儿患病之后，常常病情好转也比成人快，治愈率也比成人高。例如，儿科急性病感冒、咳嗽、泄泻、口疮等多数好转比成人要快；慢性病哮喘、癫痫、紫瘢、阴水等的预后也相对好于成人；即使是心阳虚衰，阴伤液竭、惊风神昏、内闭外脱等危重证候，只要抢救及时，能够挽回危急，进而顺利康复的机会也大于成人。小儿患病后易趋康复的原因，一是小儿生机蓬勃，活力充沛，修复再生能力强；二是小儿痼疾顽症相对少于成人，治疗反应

14、敏捷，随拨随应；三是儿科疾病以外感六淫和内伤饮食居多，治法较多，疗效较好。明白了小儿脏气清灵，易趋康复的病理特点，我们对儿童患者的治疗康复要更有信心。危急重症要当机立断，慢性病证要耐心缓求，绝不要轻易放弃对任何一名患儿的救治努力。第三节儿科诊法概要诊法，包括四诊诊查方法和证候辨别方法，是中医临证基础的重要内容。一、儿科四诊应用儿科疾病的诊查，与其他各科一样，也应当望、闻、问、切四诊合参。但是，由于小儿的生理、病理特点，四诊应用有其特殊情况。闻诊诊查范围有限；婴幼儿不会叙说病情，较大儿童的主诉也不一定可靠；切脉按诊易因小儿啼哭叫闹而受到影响。所以，历来儿科医家在四诊中最为重视望诊。现代在传统四诊

15、的基础上，又在不断尝试将听诊器、化验检查、影像学检查等诊查方法取得的疾病信息资料，充实到四诊检查结果中来，正在摸索宏观辨证与微观辨证相结合的新型辨证方法。（一）望诊望诊，即医生通过视觉观察病情。望诊的内容包括就全身状况诊察的整体望诊，如望神色、望形态；就局部状况诊察的分部望诊，如审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。望诊诊查的结果一般比较客观可靠。但是也要注意，儿科望诊时，要尽量使小儿安静，在光线充足的地方进行，诊查既全面又有重点，细心而又敏捷，才能提高诊查的效果。1 .望神色望神色，包括望精神状态和面部气色。神色望诊，可以对小儿患病状况有一个初步的了解。神，是人体生命活动的总称，又指人的精神意识与

16、思维活动。神是脏腑气血精津阴阳是否充足、和调的外在表现，在小儿尤为重要。望神包括望精神、意识、体态、面目等。目为五脏六腑精气之所主，目内通于脑，为肝之窍、心之使，故望神以察目最为重要。望神主要辨得神与失神。若形体壮实，动作灵活自如，活动睡眠如常，表情活泼，反应灵敏，面色红润光泽，目睛明润灵动，呼吸平顺调匀，语声啼哭清亮，是为得神，表现正气尚充，脏腑功能未衰，无病或病轻。若形体羸弱，精神萎靡不振，反应迟钝，动作迟缓或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛呆滞不活，呼吸浅弱或气促不匀，寡言声轻含糊或惊啼澹语，是为失神，表现正气不足，脏腑功能衰败，病重或病危。望色主要望面部气色。中国小儿的常色为色微黄；透红润、显光泽。面部气色有五色之偏，所主证候各有区别。面色青，因气血不畅，经脉阻滞所致，多见于惊风、寒证、痛证、血瘀证。惊风欲作或已作，常见眉间、鼻梁淡青，唇周