光明中医大中医儿科学讲义01总论8儿科名方的应用.docx

《光明中医大中医儿科学讲义01总论8儿科名方的应用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《光明中医大中医儿科学讲义01总论8儿科名方的应用.docx（11页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、（自学时数）1学时（面授时数）1学时（目的要求）1掌握小儿闭证、脱证和高热惊厥等急症救治的名方的组成、适应证及应用中的加减变化。2 .熟悉小儿脏腑证治的名方的组成及其适应证。3 ,了解儿科名方的来源及其方义。本章所述，为儿科脏腑证治用方，及急症救治用方中历代具有代表性的方剂，组方配伍和应用方法，所以称之“儿科名方的应用”。儿科名方创制曾推钱乙，他结合小儿生理病理特点，创立以五脏为纲，配合五腑、五官、五志等五脏辨证，并以“小儿之脏腑柔弱，不可痛击”为出发点，创立补泻诸方。他主张儿科方剂配伍应轻灵柔润、讲究剂型、量少易服，使之独具儿科方剂特点。后世儿科专家代代有发挥，于儿科急症方面，更多有心得。本

2、章选有儿科名方46首，阐明其临床应用之理。学习本章内容，应着重理解所选各首名方的组成、适应证，掌握临床运用的基本指征和加减变化，以备不时之需。第一节脏腑证治法（一）肝钱仲阳云，肝病，“哭叫，目直，呵欠，顿闷，项急。”“肝热，手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之”。“泻青丸治肝热搐搦，脉洪实（急惊风）。（小儿药证直诀）万密斋，“肝之窍在目，目赤痛者，肝热也，宜泻青丸加黄连，作丸服之：目中白膜遮睛者，肝虚也，宜泻青丸去大黄、桅子、加甘菊花、木贼、蝉蜕作丸服之。”（幼科发挥）然而钱氏治肝，非单纯治肝也，如“皇子病瘦疯，乙进黄土汤而愈，上问黄土汤所以愈疾状，乙对曰：“以土胜水，木得其平，则风自止.”（钱乙传）

3、，然而仲阳的“治肝益脾”学术思想，深合仲景“肝病传脾”之旨，其“益黄”，“泻青”之机理，也可以说，“肝主筋，木得水土而养”，与伤寒论二十九条“脚挛急”而用芍药甘草汤，“其脚即伸”，有触类旁通之妙。芍药甘草汤亦名“戊己汤”，陈复正用治腹中虚痛，服之立止（幼幼集成），此亦泻肝安脾之意。万密斋论慢惊说：“脾虚生风，虚则补之，东垣用调元汤加白芍药主之，此以黄黄人参补脾之虚，白芍药甘草以泻肝之实，（从另一角度说：甘草益黄，芍药泻青），诚千古不传之秘法也”（幼科发挥）,而钱氏有以启其端。（二）胆钱仲阳治“一乳妇因大恐而病，病虽愈，目张不得瞑，人不能晓，以问乙，乙曰：煮郁李酒饮之，使醉则愈，所以然者，目系内

4、连肝胆，恐则气结，胆衡不下，惟郁李去结随酒入胆，结去胆下，目则能瞑矣。如言而效”。（钱乙传）,此“滑以去著”之理，乙尤邃本草，多识物理，故度越纵舍，卒与法合。如小儿心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，或梦寐惊叫，或自汗，并宜温胆汤主之。集验方，用本方“治胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎”，这是因胆热则口苦，胆虚气郁，致脾生痰涎而呕吐，语云：“脾为生痰之源”，痰、热、风、惊的演变，与此相关，本方不寒不热，非特温胆，亦以和胃。婴童百问所载温胆汤，即本方加酸枣仁。“治心悸烦躁不得眠，若腹痛加芍药”。陈复正师其意制定癞丸，“治小儿痼症，从前攻伐太过，致中气虚衰，脾不运化，津液为痰，偶然有

5、触，则昏晕卒倒，良久不醒，此不可见证治证，盖病源深固，但可徐图，惟以健脾补中为主，久服痰自不生，腐自不作矣，倘系年深日久，日与河车八味丸间服，无不愈者”。（幼幼集成）（三）心钱仲阳：“实则叫哭发热，饮水而搐；虚则卧而悸动不安”。万密斋主钱氏安神丸，“治邪热惊啼，心疳面黄，颊赤壮热”，此相互发明也。然而万氏又主东垣株砂安神丸，此皆心热神躁之证，而于钱氏“虚则卧而动悸不安者，则非此药方所能治也，故陈复正引景岳之说，“今幼科诸书，皆以大惊之证，例作急惊，误亦甚矣，不知急惊出于风热，慢惊出于脾肾之虚，皆不必由惊而得而此以大惊致困者，本乎心胆受伤，神气陡离之病，当以收复神气为主，宜秘旨安神丸、团参散之类

6、，加金银物煎服之。”（幼幼集成）,分别用药则实者治而虚者安。（四）小肠钱氏“治小儿心热，视其睡，口中气温，或合面睡及上窜咬牙，皆心热也，心气热则心胸亦热，欲言不能，而有就冷之意，故合面睡。导赤散主之”（小儿药证直诀）o常并见尿赤淋痛，口糜舌疮，此心火亢盛，小肠郁结不能通利者，故主此方，以心与小肠相表里，亦釜底抽薪之法。万密斋认为本方合黄连安神丸，“治心热，及小便赤，夜啼。”张山雷认为本方泄导小水为主，虽曰清心，必小便黄赤短涩者可用。一本有黄苓名火府丹，则清水道之上源也。”（钱氏儿科案疏）。（五）脾万氏说：“乳食，儿之赖以养命者也。养子歌云乳多终损胃，食壅即伤脾难经云：损其脾者，调其饮食，适其寒

7、温，诚调理脾胃之大法也，盖饱则伤胃、饥则伤脾，热则伤胃，寒则伤脾，富贵之儿，脾胃之病、多伤饮食也，伤之轻者，损谷则愈，伤之重者，则消导之”（幼科发挥）o得肠胃病，易吐泻致虚，钱仲阳用异功散“温中和气、治吐泻，不思乳食，凡小儿虚冷病，先与数服，以助其气”。（小儿药证直诀）。万密斋云：“小异功散即本方去甘草，治先泻后吐，脾胃虚冷，此种虚冷指肠胃局部，非指全身，故不轻用姜附、实得钱氏心法。异功散源于参术苓草加姜枣煎的四君子汤，原治一切中虚气弱，脉来虚软，脾衰胃损，饮食少思，体瘦而黄，皮聚毛落，言语轻微，四肢无力，及脾胃不和，泻痢虚饱等证。钱氏加陈皮理气散逆，则补而不滞故名异功散。至于“食积饮仃，腹痛

8、泄泻，痞满吐酸，积滞恶食，万氏采用保和丸，此伤于饮食气未病者，故但当消导也。方中有莱瓶子，滞于面食尤宜。焦三仙（宫庭秘方），民间早已广泛采用，实为儿科消导良药。（六）胃“实则阳明，虚则太阴”虽脾胃同提，实一体两用，纳食主胃，运化主脾，“脾宜升则健，胃宜降则和”，此叶天士之说，实补东垣脾胃论所未备也。所谓“胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而巳，“能食不能消病在脾，能消不能食，病在胃”，故叶天士云：“知饥食少，胃阴伤也。”宜养胃汤。（叶天士临证指南医案）与健脾助化之剂恰成鲜明的对照，可补东垣之未逮。万密斋：“胃者主受纳，脾者主运化，

9、脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蠢起。故调理脾胃者，医中之王道也”。（幼科发挥）（七）肺钱仲阳治肺立两方，一治肺实，一治肺虚，实则泻白散，“治小儿肺盛，气急喘嗽。”虚则阿胶散（又名补肺散）。张山雷说：“泻白散为肺火郁结，窒塞不降，上气喘急者之良方，惟内热上扰，燥渴舌绛者为宜。若外感寒邪，抑遏肺气，鼻塞流涕，喘嗽不爽，法宜疏泄外风，开通痰气者，而亦误用此方清凉抑降，则愈增其壅，即为鸩毒”，万氏有加味泻白散即本方加苏叶、桔梗，亦有见及此。钱氏阿胶散以补肺为主。“所谓气粗喘促者，是燥热窒塞、肃降不行，故以滋润清燥为君，而微用泄壅降气之品，虽曰肺虚而气粗喘促，虚中有实，故用药如此”。（张山雷钱氏儿科

10、案疏）万氏治一女子素有喘病，发则多痰，密斋以补肾地黄丸服之，或怪而问曰，喘者肺腑也今补肾何也；密斋曰，肺主气，肾则纳而藏之，痰涎者，肾之津液所生也，哮喘吐涎，乃气不归之，津液无所受也，果服此丸而安（幼科发挥）。尤在泾云：“哮喘，发时治肺，平时治肾，治肺宜开，治肾宜纳”亦即此意。（八）大肠万密斋说：“马脾风者，肺胀也。上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声嘎，痰涎壅塞，其证危恶，宜急攻之，牛黄夺命散主之”（幼科发挥）。陈复正说：“凡哮喘初发，宜服苏陈九宝汤（治肺），盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍。但胸膈积热，心火凌肺，热痰壅盛，忽然大喘者，名马脾风，盖心为午火属马，言心脾有风热也，小儿此证

11、最多，不急治必死，用牛黄夺命散下之，以气平为度”（幼幼集成）o然如上气喘逆，面似重枣者，宜季防大枣泻肺汤，以泻肺气之壅；如兼二便俱秘者，宜牛黄夺命散，以荡涤痰热而通腑气，肺实而治大肠，以肺与大肠相表里也。如汗出如油，发润而喘者，肺绝也。汗出如油、张口大喘者，命绝也。直视澹语而喘者，肝绝也。凡大病正气欲绝，无根气脱上冲，必大喘而绝矣。参附淮萸固脱不暇，岂可滥用牛黄竣泻大肠以夺人生命。与此相反，钱氏，治“脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，津液苦竭，烦躁口渴，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服白术散，亦名七味白术散”（小儿药证直诀）o万氏从而补充说：“久泻不止，发热者

12、，此津液不足，乃虚热也。勿投以凉药，反耗津液，大渴不止者，勿与汤水饮之，水入则愈加渴而病益甚，宜生脾胃之津，白术散主之。”（幼科发挥）陈复正说：“凡大泻作渴者，其病不论新久，皆用七味白术散，生其津液，凡痢疾作渴亦然”。（幼幼集成）此方妙用在葛根，于四君子建立中气的基础上，用此品升陷生津以止渴，即本经疏证作者邹润安所谓：“葛根止渴挹彼注此”是也，观此二方均为肠胃药，泻实以通肺气，补虚以生津液，一降一升，以复脾胃健运之常。（九）肾钱仲阳曰：“肾主虚，即胎禀不足之病也”。“地黄丸治肾怯失音，卤开不合，神不足，目中白睛多，面色就白等”（小儿药证直诀）o万密斋日：“按内经云：肾主骨，骨会大抒，大抒以上喉

13、骨也，脊者身之柱。脊弱则身曲矣。尻骨之下，则胯骨也，胯骨弱，则不能立矣。胯之下膝骨也，膝骨弱，则不能行矣。齿者骨之余，骨气不足，则齿生迟矣。发者血之余，肾之主血，血不足则发不生矣，皆胎禀不足之病也。谓之五软，此儿难养，并宜六味地黄丸加当归、杜仲、牛膝、续断主之”。“肝肾在下，母子也。肾主骨，肝主筋，骨属于筋，筋束乎骨，二者相为依附也，肝虚筋弱者，亦宜地黄丸主之”。万氏又云：“肾主骨髓，脊者髓之路，脑者髓之海，肝之与肾脉内行于脊骨之中，上会于脑，故头破颅解脊疳之病或生下头缝四破，头皮光急，日渐长大，眼楞紧小，此髓热也，宜服地黄丸”。“儿有大病，暴瘩失声者，此肾怯也，宜地黄丸加石菖蒲主之”（幼科发

14、挥），可见钱氏用地黄丸益肾，是从小儿的生理病理特点着眼的。亦有上病下取者。“如小儿素有哮喘，遇天雨则发者，苏沉九宝汤主之。如吐痰多者，六味地黄丸主之。肾者水脏也，受五脏六腑之津液而藏之凡咳嗽之多痰，乃肾之津液不归元也，宜补肾，地黄丸主之工（幼科发挥）陈复正说：“钱仲阳其能用仲景地黄汤治禀赋不足，以七味白术散治泻利作渴，岂不卓然有见mO（幼幼集成）（十）膀胱万密斋曰：“夏至后，得之泻者，有寒有热，渴欲饮水者，热泻也，先服玉露散以清暑止渴，后服七味白术散以补脾，脾胃既健，药自效也；如不渴者，寒泻也，先服理中丸（钱氏名调中丸），以温中，后服五苓散以利湿，（即开支河以泻膀胱之意），此祖传之妙也。（幼幼

15、发挥）万氏又说：“五苓散能分阴阳，止吐泻，利小便，定惊悸。如见心证，发热神昏，梦中惊悸，宜东垣安神丸主之，渴饮水，辰砂五苓散工（幼科发挥）一儿三岁，忽得惊风，不省人事，观其面色青黯，目闭神昏，诊之六脉全无。按太冲脉沉而微有，乃用五苓散，苏合丸，浇水调和，灌下十数次，渐觉气回声出目开而苏。或问：五苓散何以愈斯疾？日：此剂内用茯苓可以安此心之神；用泽泻导小便，小肠利而心气通；木得桂而枯，是能抑肝之气，而风自止”。（历代儿科医案集成，惊风）。第二节儿科急证小儿病变迅速，易虚易实，故治疗必须及时，辨证必须准确。而选方用药必须果断，特别是一些危重疾病，更应争取时间，积极抢救，并须具有预见，防患未然。（一

16、）闭证小儿卒发惊厥，证见口噤，目张，两手握拳，昏迷不醒，宜急用开闭法。万氏治中恶似瘤说：“中恶，小儿之危候也。其病有二，如中恶毒之气者，病自外至，其证眩仆，四肢厥冷，两手握拳，不能喘息、，先用“霹雳散”得嚏即醒，以苏合香丸灌之，病自内生者，心腹刺痛、闷乱欲死，宜雄黄解毒丸”。（幼科发挥）但霹雳散中之麝香难得，可改用“通关散”搐入鼻孔，得喷嚏为验，或用姜汤调服少许亦效。如痰在咽喉之中，壅塞粘滞，药食不能入者，则宜吐而去之，此在上者，越而治之法也。以雄黄解毒丸利其痰。万密斋云：“一儿二岁发搐而死，请予至，举家痛哭，乃阻之。告其父日，此儿面色未脱，手足未冷，乃气结痰壅而闷绝，非真死也。取艾作小炷，灸两手中冲穴，火方及肉而醒，大哭，父母皆