xx区医保基金监管工作总结.docx

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1、XX区医保基金监管工作总结今年以来，为了强化定点医疗机构和参保人员法制意识,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。区医保局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心指导下，广泛宣传打击欺诈骗保专项行动，曝光典型案例，对全区所有定点医疗机构进行监督检查全覆盖，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。一、XX区城乡医保基金运行情况20XX年全区城乡居民医保共参保30.67万人，参保率为99.68%,筹资总额4.2亿元。20XX年1-3季度享受城乡医保政策报销23.96万人，占参保人数的78.13如累计报销248.93万人次，

2、人均就诊10.4次；合计报销29547万元，较去年同期增加2687万元，增幅10%,占全年医保基金可支配收入的75.2%,实际补偿比例40.23%。其中：普通门诊基金支出7111万元，较去年同期增加523万元，增幅7.94%；普通住院基金支出20721万元，较去年同期增加1845万元，增幅9.77%；特病门诊基金支出1715万元，较去年同期增加320万元，增幅22.94%。在我区城乡医保参保人数逐年下降情况下医疗费用仍较快增长，全年基金平衡压力大。二、今年主要工作开展情况1开展定点医疗机构医保专项检查全覆盖。医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是医保部门、定点医疗机构和全体参保人员的共

3、同责任。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，进一步加强和规范医保定点医疗机构的医保管理，查处医保违法违规行为，区医保局制定现场检查方案开展日常巡查。同时设立有奖举报电话，鼓励群众举报各类欺诈骗保行为。截至目前为止，累计检查市区定点医疗机构47家（其中区内40家，市三级医院6家，其他1家），追回医保基金5.29万元，奖励举报1人次，对相关医保医师扣分处理23人。2 .开展打击欺诈骗保主题宣传月活动。根据市局统一部署，今年4月，区医保局组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。通过解读医保政策，宣传举报奖励实施办法，号召广大民众积极

4、参与，共同维护基金安全，并邀请多位专家现场开展义诊服务，普及健康知识。活动共解答政策咨询280余人次，义诊100余人次，发放宣传材料600余份。3 .开展打击欺诈骗保专项约谈。区医保局联合派驻纪检组、区卫健局和区政协民主监督小组对定点医药机构主要负责人开展了“打击欺诈骗保”专题约谈。重点传达学习湖州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（湖医保发(20XX)12号)违规处理条款，近期各县区定点医院医保违规典型案例通报，落实医保结算领域的“十个严禁”，共同形成医保基金监管“不敢骗、不能骗、也不愿骗”的高压态势。4 .开展阳光医保网上监管工作。截至目前为止，网上监管人工复核信息75613条，查实违

5、规问题21319次，追回医保基金12.87万元；稽核外伤57人，查明第三方责任12例，涉及医疗金额计32.85万元。5 .开展医保第三方专项审计。在2018年完成4家定点医疗机构专项审计的基础上，区医保局邀请湖州正诚联合会计师事务所开展医保财务第三方审计，目前已完成对双林人民医院、菱湖人民医院、练市人民医院、千金镇卫生院等8家单位的审计工作，发现问题线索十余个，目前业务科室正在调查核实中。下一步区医保局将根据违规事实给予相应处理。6 .统筹推进医共体医保支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡”的原则，发挥医保支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用。稳步做好区内医共体医

6、疗费用谈判核定工作，制定出台了XX区城乡居民基本医疗保险医共体医疗费用结算管理暂行办法和XX区城乡居民基本医疗保险区内非医共体医疗机构医疗费用管理办法（试行）实现区内所有医疗机构医保费用管理全覆盖，确保全年医保基金运行平稳可控。三、目前存在的主要困难1医保定点单位数量迅猛增长。目前XX区城乡居民市域内医保定点医疗机构422家，三级医疗机构10家，二级医疗机构33家，一级医疗机构379家。统筹区内有二级医疗机构5家，乡镇卫生院10家，社区卫生服务站147家，民营医疗机构36家。近年来，随着国家鼓励民营医疗机构发展政策的实施，民营医疗机构发展迅速，仅今年下半年，又将新增医保定点医疗机构70余家。7

7、 .基金监管人员严重不足。面对众多的监管对象，区医保局工作人员偏少，日常负责医保基金监管兼职人员仅两名,执法力量薄弱，极大的制约了基金监管日常巡查工作的开展。四、下一步工作思路1持续开展医保基金监管整治行动。继续开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为发现一起、查处一起，高悬监督执法利剑，打好“歼灭战”，曝光典型案例，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法的宣传力度，通过网络、电视等媒体着重宣传，提高影响面和覆盖率。2 .充分利用好医保基金第三方专项审计。充分发挥第三方审计的专业优势，计划完成对区内定点医疗机构审计全覆盖。医保基金第三方审计是借助社会资源参与医保基金监督的重要

8、措施，提高医保基金监督的规范性和专业性，有利于进一步完善立法监督、行政监督和社会监督“三位一体”的监督体系，提升医保基金监督的公信力。3 .积极利用专业力量加强基金监管。根据xx区城乡居民基本医疗保险区内非医共体医疗机构医疗费用管理办法（试行）（海医保20XX）7号）文件，XX区医疗保障局联合XX区医疗集团组建医疗费用评审专家组，由区医保局组织评审专家组定期对各民营医疗机构的医疗服务行为开展检查。同时在市局的指导下，积极参加杭嘉湖绍四地基金监管合作交流，进一步规范医疗服务行为，强化医保基金监督管理、控制医疗费用不合理增长，确保医保基金合理支付、安全运行。区医保局将继续把打击医保反欺诈，维护基金安全作为医保工作的头等大事，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”，要让监管制度“长出牙齿带上电”。一要继续加大打击力度，继续开展专项治理，突出重点，精准打击；二要加大检查力度，提高抽检、飞检的频率；三要加大曝光力度；四是用好举报奖励制度，鼓励人民群众积极参与；五是用好现代信息技术，特别是大数据；六是用好第三方力量。健全完善医保基金监管长效机制，持续出重拳、出硬招、打硬仗，不断增强人民群众的幸福感、获得感。