2023神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物指南更新.docx
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1、2023神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物指南更新.刖百本文件是对2014年神经介入外科学会指南神经介入手术中的血小板功能抑制剂和血小板功能研究(2014年SN1S指南)基础上的更新。2014年SNIS指南侧重于不同药物的描述及其对血小板活性影响的研究,在简要讨论了新批准的用于直接凝血酶抑制剂和凝血因子Xa抑制剂的逆转药物后,当前的文件强调了病理特异性的考虑。方法我们使用与2014年SNIS指南类似的方法对自2014年SNIS指南以来可用的研究进行了结构化的文献综述。建议是基于自2014年以来可用的现有文献。根据专业知识对来自北美学术机构的神经外科、神经病学、介入神经放射学和药理学专业专家进
2、行了选聘。从2013年12月1日至2023年9月30日,对MED1INE数据库(PUbMed)进行计算机检索,检索词包括抗血小板二抗凝药物二治疗、血管内二神经血管内和介入放射学,确定在接受神经介入手术的患者管理中使用抗血小板和抗凝药物的已发表文章。在撰写此共识文件时,考虑了相关的英语文章。文献综述主要包括病例系列和非随机单中心研究。我们对证据的质量进行了分级。建议是通过作者的共识会议达成的,然后是SNIS标准和指南委员会以及SNIS董事会的补充意见。直接口服抗凝剂的逆转自2014年SNIS指南发布以来,直接口服抗凝血剂(DOACS)-包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、贝
3、曲沙班、依度沙班和利伐沙班使用显著增加。这类抗凝剂是目前全球使用最广泛的口服抗凝剂(OAC)。神经介入医师越来越有可能遇到使用DOACs的患者,这些药物可能会增加某些神经介入手术出血的风险,因此了解如何在紧急和紧急情况下逆转这些药物是很有帮助的。从实践的角度来看,这些因素的逆转可以分为两类。凝血酶抑制剂直接逆转对于凝血酶抑制剂(达比加群)的直接逆转,依达鲁珠单抗是一种人源化的单克隆抗达比加群抗体片段,自2015年获得FDA批准以来显示出很好的疗效。REVERSE-AD研究显示中位止血时间为2.5小时。约25%的患者在初始治疗后24小时血浆达比加群再次升高;然而对再治疗反应良好。在研究队列中,1
4、个月时血栓形成率为4.8%。凝血酶抑制剂直接逆转的另一种选择是活化凝血酶原复合浓缩物(APCC),这是一种血浆衍生的维生素k依赖性凝血因子浓缩物,通过蛋白水解裂解和血液透析部分激活。根据抗凝论坛的指导,如果需要逆转达比加群建议使用依达鲁珠单抗5gIVo如果没有依达鲁珠单抗,建议使用APCC(50单位kgIV)oXa因子抑制剂直接逆转2018年FDA批准Andexaneta1fa用于Xa因子抑制剂直接逆转。这是一种修饰的重组无活性因子Xa,具有结合和隔离因子Xa抑制剂的能力。另外,凝血酶原复合物浓缩物(PCCS)是维生素k依赖性凝血因子血浆衍生浓缩物的非活性形式。PCCs的有效止血率约为58%o
5、根据抗凝论坛的指导,如果需要直接逆转Xa因子抑制剂利伐沙班或阿哌沙班,Andexaneta1fa初始给药(40Omg或800mgIV,速率30mgmin,然后输注(4mgmin或8mgmin),最长120min给药的剂量取决于患者服用因子Xa抑制剂的剂量和最后一次服药的时间。如果没有anddexaneta1fa,建议使用四因子pcc2000单位。为了逆转依度沙班和贝曲西班,建议在说明书外使用Andexaneta1fa(800mg推注,然后以8mgmin连续输注,最长12Omin)或四因子PCC2000单位。治疗冠状动脉疾病的社区最近的一篇共识论文建议,一旦患者的血栓形成风险超过再出血风险,在大
6、出血后应立即恢复抗凝治疗。在许多情况下,这种恢复可以在一周内恢复。尽管在神经介入领域的数据不太清楚,但对神经血管患者应用与冠状动脉疾病患者相似的时间安排可能是合理的。在许多情况下,这种恢复可以在一周内恢复。表1(如何在不同抗凝剂之间转换)和表2(抗凝剂逆转剂)供读者参考。表1不同抗凝药物之间的转换药物之间的转换如何转换解释VKA至NOAC一旦INR550或血小板反应单位(PRU)213修改抗血小板药物治疗方法时,血栓栓塞并发症降低,但此类阈值的使用没有广泛使用。为了减少与放置神经血管支架相关的血栓栓塞并发症,使用双重抗血小板治疗(DAPT)在过去十年中已成为常规做法。尽管大多数方案来源于心脏文
7、献,但在接受神经介入手术的患者中,血小板对氯口比格雷的反应存在明显的异质性。标准每日口服剂量的氯口比格雷无法完全抑制高达30%的患者腺苗二磷酸(ADP)诱导的血小板聚集,这种现象标记为不良反应。有新证据支持通过FDA批准的VerifyNowP2Y12分析进行血小板功能检测,或对CYP2C19功能丧失等位基因状态进行基因检测,以确保血小板活化和聚集的适当程度降低,从而减少不良后果。有充分的证据表明功能缺失多态性与氯毗格雷代谢物活性水平的降低以及ADP诱导的血小板活化治疗抑制降低有关。这些等位基因的功能基因型丧失不会改变其他P2Y12抑制剂(如普拉格雷或替格瑞洛)的药效学。越来越多的证据表明,Ve
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