2023心房颤动抗凝治疗.docx
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1、2023心房颤动抗凝治疗心房颤动(atria1fibri11ation,AF,简称房颤)是最常见的持续性心律失常,全世界患病率约为2%4%,由于普通人群的寿命延长,对危险因素的控制无效以及诊断能力的提高,预计患病率将进一步提高1。AF显著增加患者卒中的风险,并且与非AF相关的卒中相比,AF相关的卒中更致残和致命2-3。由于口服抗凝药物可有效降低AF患者的血栓栓塞风险4,因此制定合理的抗凝策略是预防卒中、实现AF综合管理的关键。1、AF患者卒中及出血风险评估尽管临床上存在多种卒中风险评分,但各个评分系统大都仅能在一定程度上预测卒中风险4,目前尚缺乏完美的预测系统。来自荟萃分析的结果显示,相比于其
2、他评分,CHADS2xCHA2DS2-VASc和ABC风险评分预测血栓栓塞风险的效果相对较好。鉴于CHA2DS2-VASc评分的简单性及实用性,目前是临床上最普遍使用的卒中评分系统。该评分包括以下临床因素:充血性心力衰竭1分、高血压1分、年龄75岁2分、糖尿病1分、卒中2分、血管疾病1分、年龄6574岁1分、性别(女性)1分。CHA2DS2-VASc评分具有较高的阴性预测值,被确定为低风险CHA2DS2-VASc。分(男性)或1分(女性)具有较低的缺血性卒中或死亡风险(1%/年),不推荐任何卒中预防治疗。欧洲心脏学会(EuropeanSocietyofCardio1ogy,ESC)房颤指南推荐
3、根据CHA2DS2-VASc评分:0分的男性和1分的女性不推荐接受抗凝治疗;1分的男性和2分的女性可以考虑抗凝治疗;2分以上的男性及3分以上的女性应该接受抗凝治疗4。当患者伴有中度至重度二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病或机械性心脏瓣膜置换时,无论CHA2DS2-VASc评分如何,都需要接受抗凝治疗。值得注意的是,即使在CHA2DS2-VASc评分高风险类别的非瓣膜性AF患者中,在没有抗凝治疗的情况下,近80%的患者在1年内不会发生卒中6。来自4项大型AF抗凝随机试验结果显示,抗凝出血相关死亡率的年风险为2%3%7.因此,临床上不仅需要对患者的卒中风险进行评估,还需对患者的出血风险进行分层,因为两者的结
4、合将有助于临床医生和患者权衡抗凝的潜在益处和风险,并寻找出可纠正的风险因素。HAS-B1ED评分被ESC房颤指南推荐用于出血风险的评估4。该评分包括的临床因素有:不受控制的血压1分、异常的肝或肾功能各1分、卒中1分、出血史1分、不稳定的国际标准化比率(internationa1norma1izedratio,INR)I分、年龄65岁1分、同时使用抗血小板药物或非雷体抗炎药以及过度饮酒各1分。该评分不仅可以估计出血风险,还可以提高对可纠正风险因素的认识(例如,不受控制的高血压、不稳定的INR、同时使用抗血小板药物或非笛体抗炎药以及过度饮酒)。值得注意的是,对于HAS-B1ED评分高的患者,也不应
5、停止抗凝治疗,因为即使在高出血风险的患者中,血栓栓塞风险也会超过出血风险。这种情况下,应该对患者进行定期复查,并处理可改变的出血危险因素。2、抗凝药物的选择维生素K拮抗剂(vitaminKantagonist,VKA)已被证明可以有效预防卒中的发生,并降低全因死亡率。然而,由于VKA起效较为缓慢,并且可与多种药物和食物相互作用,服药期间需要规律监测INR,因此其应用受到了限制。由于非维生素K拮抗口服抗凝剂(non-vitaminKantagonistora1anticoagu1ants,NOACs)起效更快,通常不需要与肠外抗凝剂桥接,药物或食物相互作用较少,而且不需要常规监测,因此逐渐成为非
6、瓣膜性AF的优选治疗药物。当使用VKA的治疗范围内时间timeintherapeuticrange,TTR)难以达到70%,卒中和出血风险增加,若无相关禁忌,建议改为NOACs;对于VKA控制良好的患者(TTR70%),若未出现血栓栓塞或出血事件,继续VKA治疗是合理的8。目前NOACs主要分为两大类:直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和直接凝血酶抑制剂(如达比加群)。荟萃分析显示,与华法林相比,NOACS发生卒中、颅内出血以及全因死亡的风险降低,但胃肠道出血的风险增加9。尽管大型观察性研究表明不同药物之间的结果可能存在一定差异,但目前尚未有证据表明任何一种NOACs优于其他
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