2023年医疗保障营商环境工作机制.docx

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1、2023年医疗保障营商环境工作机制为认真贯彻落实“以人民为中心”的重要思想，践行“站稳百姓立场、担当保障使命”理念，彰显“不忘初心、牢记使命”主题教育成效，以医保工作的落实带动全县营商环境的整体提升，结合工作实际，现就医疗保障营商环境“433”工作机制（即“四个简化”“三个减少”“三个缩短”）制定如下实施细则。一、总体目标坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想定向领航,以“一次办好”为抓手，深入开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动，以优化医疗保障营商环境“433”工作机制为切入点，做到“服务至简、服务至善、服务至上”，推进医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化，全力打造医保营商环境新标签。

2、二、实施举措（-）实行“四个简化”，升级营商环境新标杆1 .简化非必要证明材料。取消各类非必要盖章及证明材料，凡通过医保信息平台能够获取的信息，无需参保人重复填报、提供。生育保险报销不再要求提供结婚证、生育服务证，只需签订生育承诺书即可；参保人员使用电子发票的,只需签订电子发票使用承诺书即可；五保老人申报县内转院不再要求当日申报，24小时内通过线上渠道申报，72小时内集中审批。2 .简化异地就医备案程序。坚持“群众少跑腿，信息多跑路”工作要求，线上线下同时办理，拓宽异地就医备案渠道。线上使用国家异地就医备案微信小程序、江苏政务服务APP、电子邮箱等渠道办理居外备案，线下由县政务服务中心医保窗口

3、及各乡镇场（街道）医保经办机构办理居外备案。3 .简化限制容缺受理环节。对非即办类服务事项，在基本条件具备、主要申报材料齐全且符合法定条件的前提下,经办机构对缺少或存在缺陷与瑕疵的非关键性材料，在申请人作出补正或撤换的书面承诺基础上，可先行受理。4 .简化待遇申报流程。凡“能通过个人现有材料来证明、能采取申请人书面承诺方式解决、能被其他材料涵盖或替代、能通过网络核验、开具单位无法调查核实”的证明一律取消。对保留的证明互认共享，减少不必要的重复举证。（二）实行“三个减少”，推动百姓口碑再出发1 .减少异地现场结算材料。在医疗机构进行联网结算时，因故暂缓结算的参保人员，可持本人身份证、医保卡或银行

4、卡及医疗收费票据在参保地医保经办机构直接办理报销手续。2 .减少待遇申报所需材料。取消低保对象、重点优抚对象、总工会核定的特困职工、临时生活救助对象中的重特大疾病患者等五类医疗救助对象的家庭收入情况入户调查。对因病符合条件的医疗救助对象由乡镇医保经办人复印发票，不再要求病人提供。对申请办理慢性病、特殊病待遇证的参保人员不再要求提供入院记录、出院记录、病案首页等资料。3 .减少零星报销所需材料。参保人员在市外就医非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据、出院记录、医疗费用明细清单及基本医疗保险转诊转院审批表（如果无“审批表”，则不需提供），到参保地医疗保险经办机构审核报销。对

5、外地门特、门慢定点机构购药发票（国医堂、门诊部之类），不再要求参保人员提供纸质证明材料，由经办人员核实。（三）实行“三个缩短”，跑出医疗保障加速度1 .缩短费用支付结算时限。实施“初审”即“终审”，医保第一经办人对参保人提供的身份证、银行卡号及姓名用字负全责，减少因账户睡眠、账号户名不一致、卡号更换等原因而延误基金发放；费用支付结算时限由35个工作日缩短为25个工作日。2 .缩短待遇申报办结时限。“慢性证”办理扩大至县内二等甲级以上所有医院，办结时限由30个工作日缩短至20个工作日，由原次月领证缩短至当月领证；医疗救助联网结算的当场办结，“手工式”结算的由30个工作日缩短至25个工作日。3 .

6、缩短外调办结时限。外伤定点医院由原来的9家增加到51家，统筹区内外伤调查核实由3个工作日缩短至1个工作日，大额意外伤害调查由30个工作日缩短至7个工作日。非外伤的外调改为函调，时间由7个工作日缩短至3个工作日。三、工作要求（-）高度重视，强化思想认识。营商环境是经济发展的软实力，也是核心竞争力。全县医保系统要进一步增强服务意识，深刻认识营商环境改革的重大意义，加强医疗保障政策、制度和举措的合力实施，做到高效、亲清、诚信，提升营商环境改革的系统性、整体性和协同性，以更实作风优化医疗保障营商环境。（二）强化督查，务求改革实效。加强监督检查，将医疗保障营商环境“433”工作机制纳入部门和定点医药机构年度考核。聘请人大代表、政协委员、乡贤为医疗保障工作监督员，充分发挥“三大员”作用，即民声传导员、民情汇集员、民智聚合员，推动本细则落地见效。（三）加强宣传，营造良好氛围。持续推进“五进五问。即进百姓家门问难、进代表家门问计、进生产车间门间需、进医院大门问效、请代表进门问策，听取各类人群、企业等关于优化医疗保障营商环境实施举措的建议，持续营造优化医疗保障营商环境的浓厚社会氛围。