静配中心PIVAS运用PDCA循环缩短病区药物医嘱处理的时间.docx

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1、PIVAS缩短病区药物医嘱处理的时间主题选定：很多情况是医生开了抗菌药静脉输液医嘱，但几个小时后这个输液还没给病人用。尽管医院拥有静脉用药调配中心，但究竟是什么原因导致这么长时间还没有把药送到病房呢？住院病人的药物医嘱处理一般涉及六大环节：医生医嘱一护士执行一药师调剂(静脉用药调配中心(PIVAS):审方、接收医嘱、打印标签、摆药、核对、无菌室超净台冲配、配制后成品复核；病区药房：审方、接收医嘱、打印调配单、摆药、核对)-物流运送-病房护士签收、核对、给药T监测-要是能知道每一环节花费的时间，那上述案例的“元凶”就不难找到。流程管理是对一个管理流程全程的管理，环节控制是对一个流程中某一节点的控

2、制。流程管理的核心在于做好环节控制。对于病区药物医嘱处理的流程管理，最核心的是做好上述每个环节的控制。从医嘱开立到护士执行医嘱和生成药单，这段时间的责任在于病房护士；从护士执行医嘱和生成药单到药房与物流发送工人的交接，这段时间的责任在于药师；从药房发送到病房护士签收，这段时间的责任在于物流发送工人；从病房护士签收到给药，这段时间的责任在于病房护士；从给药开始到给药结束，责任同样在于病房护士。假如由于医嘱不合理而引起给药延误，则医生和药师也需承担责任.如何缩短从临床医嘱开立到给药各环节的时间，是医院管理的重要管控点。现况调查与原因分析：病区药物医嘱处理的各个环节缺少有效监控，也缺少有效、便捷的信

3、息记录，一旦发生护士执行延误、药师调剂延误、物流工人送错科室、送药不及时、药品失踪等不良情况，工作人员无法快速找出原因并及时解决。病区药物医嘱处理涉及面很大，牵涉住院病人、病房护士、PIVAS药师、病区药房药师和物流工人的利益，处理不当存在多种原因（图1）。因此，亟待改进流程。1医生开立医嘱环节：假如医生开具的医嘱不够合理.往后的处理流程又没有标准化，面对这种情况，发现问题的药师有时与医生联系,有时与病房护士联系，在与药师、护士和医生的多方电话沟通中一旦出现纸漏（没有联系上、口头交流信息失真等），就会延误医嘱的处理，影响病人的治疗时机。某医院就曾发生药师将医嘱设为“错误医嘱”，联系病房修改医嘱

4、，但医生忘记及时处理，导致这份上午开立的医嘱在电脑中“一直挂着”，直到傍晚才送到病房。2 .病区护士站存在的问题：中午、傍晚时间段，病房由于当班护士人力不足，临时医嘱的执行相对容易延迟。另外，没有一个有效的机制让护士第一时间知道医生开立了ST医嘱，她们一般定时去检索，这样会或多或少延误ST医嘱的执行。调查显示，在53份ST静脉输液医嘱（由P1VAS调剂）的执行中，有9条医嘱超过20分钟，4条医嘱超过30分钟，平均时长11分28秒，最长时间达到59分钟；在49份ST非静脉输液医嘱（由病区药房调剂）的执行中，有21条医嘱超过20分钟，14条医嘱超过30分钟，平均时间为24分36秒，最长时间达到1小

5、时40分。3 .药品调剂存在的问题：没有一个机制让药师能在第一时间知道护士执行了ST医嘱，药师一般是定时检索医嘱的作业，这样就可能延误ST医嘱的调剂启动，存在严重的安全隐患。有时病房护士会打电话要求药师立即确认ST医嘱，但打电话并不是一种高效的方法，存在电话占线或药师正在忙于其他药品调剂而延误接电话的情况。现实中，药师的调剂工作量大，当上一拨临时医嘱处理完毕，再来处理下一拨临时医嘱，时间会拉长。因人力不足，长期医嘱和临时医嘱的调剂没有实现各自分离的流水线，使得临时医嘱的调剂时间明显延长。4 .药品配送环节存在的问题：医院无有效管理措施去控制和监督物流工人的药物配送质量。物流工人的薪酬由后勤外包

6、公司发放，药房管理者和药师虽然担负着属地管理，但无法有效对工人进行绩效考核。配送的时间没有通过电子信息化手段监控，配送工人与病房护士的药品交接工作执行不够到位，可追溯性差。某次调查的结果显示,在46条ST静脉输液医嘱药品的配送中，有28条超过20分钟，14条超过30分钟，平均时长为29分18秒，最长时间为5小时29分。PDCA循环：P本文开头所说的案例并非个案。我院20XX年3月的调查显示，PIVAS责任范畴的临时医嘱（Once医嘱）处理时间（从护士执行医嘱、生成药单一药房与物流发送工人的交接）的平均值是150W。国际惯例一般是静脉输液临时医嘱开立后2小时内给药。鉴于此，医院成立专项小组（包括

7、质量管理办公室、PIVAS病区药房、护理部、后勤管理中心、信息科和人力资源部），自20XX年3月起启动“优化病区药物医嘱处理流程管理”的质量改进项目。专项小组的各部门设立联络员，依靠团队协作，定期召开协调会,用头脑风暴法，针对图1所列制度、流程、人员、医嘱、环境和信息技术等方面的原因制定对策。其一，重点突破口是加快各环节信息化技术的辅助应用（进度把握：20XX年3月至5月），确保所有环节均处于智能化、信息化质控中，各环节花费的时间和责任人可追溯。确定把临时医嘱和ST医嘱处理各环节的效率作为质量监控点。目标是静脉输液临时医嘱开立后2小时内药品叮以到达病房，ST医嘱开立后30分钟内药品可以到达病房

8、。其二，开展人力资源调研，引进必要的人力，优化排班和岗位设计，推进绩效考核，深挖潜力。在推进护理单元环节的新流程改进中.采取的策略是先由若干病区试点积累经验，再快速推进另外，先完善PIVAS药物医嘱的电子追踪，再推广到病区药房药物医嘱的电子追踪。D明确各部门的实施职责。1 .质量管理办公室：协调各成员单位的工作，牵头开展若干早期阶段性的质量改进，由专人发布数据分析报告，调查相关不良事件和近似错误。2 .PJVAS和病区药房：负责病区药物医嘱处理整个流程的电子信息化监控的设想，提出“药品电子追踪系统”设计方案。在改进前的信息化基础上（医嘱、执行医嘱、药师接受医嘱时间可从HIS中查询）.需要增加“

9、静脉配置药物冲配前扫描时间（若打描时发现医嘱停止，该份输液无须配置,同时这个扫描具有计费的功能）”“临时医嘱冲配后递出洁净室的时间（这两项额外针对PIVAS药品）”“药房发送前扫描的时间（也是药师将药品交给物流工人的时间）”“病房护士签收药品的时间”“给药前腕带扫描的时间”以及“输液结束时PDA扫描的时间:另外，与护理部、IT中心共同讨论、推进关于P1VAS和病区药房药品发放接收环节的电子签收流程。具体流程是：药师启动扫描发放程序。扫描药品标签扫描结束-用扫描枪扫描具备结束扫描及打印命令的条形码-自动打印标签（内容包含科室名、条形码、条形码对应序号及时间等）一将标签贴到配送箱的牌子上T交给配送

10、工人送药一病房护士扫描配送箱牌子上的条形码记录到电脑（工人返回）一病房护士事后启动核对药品流程一打开扫描接收程序T先扫描配送箱牌子上的条形码，电脑自动将此次发放清单中包含的药品信息调出一核对药品并逐个扫描标签，扫描后将信息逐个和事先调出的药品信息进行核对一电脑自动将标签扫描信息和发放清单信息核实是否一致一如一致厕护土扫描核对结束（电脑可以显示核对结果）；若不一致，护理站可以便捷地知道哪些药品有出入，并在2小时内联系药房。制定病区医嘱系统配置药品接收操作手册，以及病区医嘱系统配置药品状态查询使用说明手册匚负责对临床各个科室进行药品接收、查询等相关流程、程序操作培训；在护理部周会上对全体护士长进行

11、电子签收宣教；对配置中心员工进行相关流程、程序操作培训I。宣教药品状态栏各状态的说明。7种基本状态为“未接收”（即药师尚未接收医嘱）、“未确认”（即药师已接收医嘱.但尚未记账，代表静脉输液尚未冲配）、“未发药”（即药品已记账、冲配，但PIVAS未装箱发送）、“已发药”（即药品已装箱发送）、“错误”（即经药师审方医嘱不合理，在查询窗口中选中医嘱，右击可以查看错误理由）、“缺药”（即药品缺库存）、“作废”（即病房手工作废的医嘱）。与爱玛客公司药品配送团队负责人协调，且给送药工人培训相关流程内部优化药师作业流程。PIVAS临床医嘱和长期医嘱的处理实行分离，并形成流水线作业机制。推行临时医嘱检索表单记

12、录（图2）和绩效考核，以提高药师执行力。对于少量药品，启用新配送包装方法：配制输液份数较少时，用塑料袋装，用条形码标签封口。将抗菌药物皮试液的配制和配送纳入类似ST医嘱作业流程管理，皮试液和ST医嘱药品均实行绿色通道优先处理。PIVAS临时医嘱审方登记表审方人医嘱类型检索时间数量审方人匿嘱类型检索时间数量带手术室带手术室皮试液反试液化疗药化疗药三升袋三升袋普药普药图2能有效保证药师及时检索临时医嘱的表单记录（检索频率每15分钟一次）负责定期点评ST医嘱的合理性，并向医务部、质量管理办公室报告；不断收集流程推进过程中临床科室碰到的问题，向IT提出修改需求，完善配置中心、病区药房和临床的相关程序。

13、IT中心：负责从软件上落实PIVAS和病区药房所提药品电子追踪系统的构想，以及软件的测试和硬件的安装调试。保证每个病房每次确认的药单（含麻精药品）都有唯一流水号，并能打印条码标签;病区药房系统增加“非配置药品发放”和“非配置发放状态查询”模块，病房医嘱系统增加非配置药品接收和状态查询模块、配置药品接收和药品状态查询。再就是，在P1VAS、病药系统和医嘱系统扫描界面都增加扫描成功发声提示的功能；在ST医嘱药品的发送标签上醒目体现“ST”字样标识；实现所有病房、P1VAS和病区药房作业电脑的ST医嘱语音报警功能；构建不良事件和近似错误无责呈报系统。护理部：负责在病房护士中推进新流程，监控护理环节的

14、作业效率和执行情况，要求所有药品均需及时电子签收。后勤管理中心和药品配送物流部：合理调整工人资源，加强临时医嘱和ST医嘱的配送力量，推行表单和绩效管理；定期监控环节处理效率。值得一提的是，待发送药品在物流发送区域的滞留时间应做到：临时医嘱不得超过20分钟，ST医嘱药品不得超过6分钟。临工部：采购PDA、扫描枪、小音箱、电脑灯等配套硬件设施。人力资源部：负责调查护理部各护理单元、药剂科的人力资源情况，落实新员工招聘。C经过综合干预和跨团队协作，现取得以下效益：病区药物医嘱处理各个环节的效率均有据可查。20XX年4月17日建成P1VAS配置药物查询界面，20XX年6月17日建成病区药房非配置药物查

15、询界面。对药品发放过程中关于药品有或无、快或慢、对或错等常易与临床争议的问题有了更方便、更完整、更客观的判断依据。病区药物医嘱的药品追踪信息化从原来的60%提高到100%。病房护士充分利用新增的电子签收流程去替代原来的手工模式，药品交接环节步骤简单，操作人性化，工作效率和舒适度大大提高，安全性和准确性得到保证；条形码配合扫描可以杜绝人为的科室识别错误，利用电脑杜绝人为可能发生的错误；P1VAS发放环节错误率显著降低，其中客观人为因素导致的药品发送错误，如重复发放、漏发、送错科室和同一配送箱内存在两个及以上科室等现象，从改进前的10件/月降至20XX年5月以后的零发生。除此之外，还弥补了配置中心

16、、工人、护理站之间的衔接漏洞，各自责任得以明确，为深入实施绩效管理提供了数据支持。有意思的是，现在病房护士先在护士站电脑中“淡定地”查询药物医嘱处理状态，实在有疑问再打电话给药师，显著地减少了电话来回沟通的烦冗，节省了护士和药师宝贵的工作时间和精力。临时医嘱和ST医嘱处理的各环节效率明显改善。以临时医嘱PIVAS责任范畴的耗时为例，流程改革启动一个半月后平均耗时从原来的150分钟缩短至54分钟，周期缩短了64%o20XX年5月至20XX年2月，连续四次动态监测显示，临时医嘱PIVAS责任范畴的耗时从65分钟持续下降至49分钟，物流发送药品耗时基本稳定，从医嘱开立到病房接收的总耗时下降约15分钟。20XX年8-11月配置ST医嘱处理各环节的效率