肿瘤科等多部门运用PDCA循环提高住院患者癌痛规范化治疗率.docx

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1、提高住院患者癌痛规范化治疗率主题选定：癌性疼痛（下简称癌痛），是癌症患者常见的症状，会加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等.严重影响生活质量。根据原卫生部于20XX年3月印发的癌症疼痛诊疗规范（20XX年版）和卫生行政部门的要求，我院启动“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，以规范癌痛诊疗行为和医院坚持的“患者与服务对象至上”原则，致力于推进示范病房创建工作，提高住院患者的癌痛规范化治疗率，保障医疗安全，改善医疗服务。现况把握与原因分析：世界卫生组织（WHO）统计，约60%-90%的癌症患者伴有疼痛，其中1/3不能得到有效缓解。我国目前癌痛规范化诊疗率仅在50%左右，人均吗啡消耗量只有发

2、达国家的三十分之一左右，接近发展中国家平均水平；对阿片类药物的认识不足，使得医生及患者对吗啡类药物心存顾忌。以我院肿瘤内科为例，20XX年6月前，只有80%左右的癌痛患者接受了规范的癌痛治疗，动态评估不足、药物使用不合理等因素直接导致癌痛控制率维持在60%左右，近一半病人未得到有效疼痛控制，吗啡使用量仅为2.3mg人。我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出癌痛患者疼痛控制欠佳的各种原因（见图1）,以及了解疼痛爆发的频率及严重程度。AU不赢二二在亘序癌同诊运或图1住院患者癌痛规范化诊疗率低的原因旨在进一步论证上述分析，我们又通过调研医护人员和临床查验患者验证真因

3、，统计出各种原因所占的例数及累积百分比，并绘制成柏拉图，以80/20法则找出真因。经过同类项归并，总共有4项：标准流程执行力低；患者流动性大；医护人员的癌痛知识储备欠缺；宣教不到位。PDCA循环：P我院成立“癌痛规范化治疗示范病房”管理委员会领导小组和“癌痛规范化治疗示范病房”创建小组，负责病房创建工作的制度建立、人员培训、加强药品管理等工作，监督指导及与相关部门的协调工作,为病房创建等工作提供支持与保障。成立“提高住院患者癌痛规范化治疗率”专项小组，成员来自医务部、药剂科、护理部、肿瘤内科、心理卫生科、麻醉手术部及全院涉及癌痛的病区，而且成员大多由科主任、护士长、医疗护理骨干组成。病区的疼痛

4、管理专科团队由医务部护理部督导下组建成员包括医生护士，并设立专职专科护士1名，进行专项管理。团队负责全院的疼痛知识培训，指导各临床单元的疼痛护理的开展，为临床疑难疼痛护理提供帮助，并对各护理单元疼痛护理质量进行监控。1 .小组的主要职责制定实施方案和示范病房工作制度，向医护人员、患者和家属宣教镇痛知识和技能培训，定期检查癌痛管理的实施情况，分析存在的问题并提出改进措施。2 .制定制度和编写手册。根据癌痛治疗原则及诊疗规范，制定癌痛规范化治疗示范病房管理制度、癌痛患者疼痛评估和治疗流程、癌痛规范化诊疗流程、疑难复杂癌痛患者会诊制度、麻醉药品和精神药品规范化管理制度、癌痛患者随访制度、医护人员培训

5、以及患者宣教制度等。除此之外，还要编写医护人员癌痛规范化治疗手册和患者宣教手册，主要包括癌痛控制的基本理念、癌痛筛查评估记录及随访原则、规范化疼痛处理原则、癌痛的药物治疗、癌痛护理流程、癌痛介入治疗和非药物治疗、患者和家属的宣传教育等内容。3 .培训医护人员。内容包括癌痛的原因、特点、评估、控制目标、WHO三阶梯治疗方案、癌痛规范化治疗新指南、药物作用与不良反应、疼痛护理记录要求、人文关怀和心理干预、健康宣教、出院患者的随访要求等。为提高医护人员的疼痛知识和专业技能，医院通过拟订疼痛评估及处理制度、网上课程培训考核、集中培训、季度沙龙等多种形式对全院医护人员开展全院性和个性化的培训。全院所有医

6、护人员均要求学习疼痛评估及处理制度，要求通过网上考试护理人员参加护理部组织的疼痛评估课程，完成相应学分并通过医院分层培训考核。每季度举行疼痛沙龙，各护理单元疼痛专科护士及核心组成员参加，交流护理心得、疼痛治疗与护理新进展、疑难病例讨论，疼痛专科护士将沙龙上获得的信息传达回各护理单元。D1 .流程化筛查，动态评估。流程化疼痛筛查。住院患者：每位新住院病人在入院后8小时内进行首次疼痛筛查、评估在入院护理评估单上有疼痛相关的模块,未填写完整不能保存义档，这就确保了每位患者均可以做到筛查。也有患者在入院时或入院前无疼痛，在住院过程中出现疼痛，电子护理记录单有疼痛评分的栏目，要求每天评估一次，做到对住院

7、患者的动态筛查，及时发现疼痛患者。门诊、急诊患者：医院信息部门在电子诊疗系统内加入疼痛评估的模块，系统会在诊疗过程中自动弹出疼痛评估模块。同时更换新的门诊病历，其中有关于疼痛评估的条目，看诊医生必须填写，并要求在30分钟内完成。动态疼痛评估。评估内容包括既往疼痛病史,疼痛性质、程度、持续时间，疼痛对生活的影响，不良反应，治疗史及相关的化验检查结果，重要的心理社会因素。评估频率：轻度疼痛（NRSW3分），每日评估并记录一次疼痛评分；中度疼痛（NRS4-6分），每班评估；重度疼痛（NRS7-10分），每小时评估，直至疼痛评分NRSW6分。给予药物治疗的患者在用药后进行再次评估，评估治疗疗效及有无不

8、良反应，并记录。根据用药途径不同，再次评估的时间也不同，口服给药后1小时评估，皮下或肌肉给药后30分钟评估，静脉给药后15分钟评估，如有特殊情况需立即评估（图2）o评估工具：为了达到评估的一致性.医院需制作可随身携带的评估工具。主要的评估工具有三种：数字评估法（NRS）、Wong-Banker面部表情图、行为学评估量表。医护人员需向患者解释评估工具的使用方法.根据患者的实际情况并结合其理解能力，选择适合的评估工具。一旦选定一种评估工具，此后的每次评估均使用已选定的评估工具。直至诊疗过程结束。I初次评估防I_YS梅24h评估二.明卜I初次评估13芬1-YS梅24；评估二（3万E图2癌痛评估流程2

9、 .规范化治疗。根据疼痛评估结果，按照WHO三级止痛原则给予镇痛药，以口服给药为主，根据疼痛程度，选用止痛药物作用由弱到强，按顺序提高；按药物的半衰期有规律按时给药；注意用药剂量的个体差异，阿片类药物无标准剂量，凡能使疼痛缓解并且副作用最小的剂量就是最佳剂量，剂量滴定时间在3天内完成。治疗期间，密切观察止痛药的疗效和毒副反应，使癌痛控制目标达到NRS法疼痛程度V3分，24小时爆发痛和需要药物解救的次数3次。注意预防药物副反应.及时给予止吐、缓泻等药物。3 .规范病历书写。第一时间录入“癌痛规范治疗”医嘱；入院病人首程中需有“癌痛评估及治疗方案”，专科查体中需记录uNRS评分”；如需使用阿片类药

10、物，必须签署“使用知情同意书”；病程录中需记录疼痛爆发情况、解救药物使用、缓释药物调整、药物副反应及处理等内容。C得益于质量改进项目的推进，我院住院患者癌痛规范化诊疗率逐月提升，20XX年4月至20XX年10月入院患者的疼痛筛查率逐渐提高并达到了100%,患者癌痛规范化诊疗率始终保持在90%以上。我院肿瘤内科病区于20XX年11月通过卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”评审，成为卫生部批准的第一批“癌痛规范化治疗示范病房”之一。A1 .制定肿瘤内科癌痛宣教计划，每月给患者及家属讲授癌痛知识.提高他们对癌痛和癌痛治疗的认识，从而积极配合。2 .制定肿瘤内科轮转医师癌痛规范化治疗及病历书写培训计划，培训并考核所有新入科医师，且纳入住院医师考核范围。3 .把“住院患者癌痛规范化诊疗率”作为医护人员日常工作的量化考核指标，纳入科室绩效考核管理。目前存在的问题：除肿瘤内科外的其他科室对癌痛患者规范化治疗率有待提高，主要体现在药物使用不合理。改进措施：加大培训力度，对来我科轮转的住院医师增加癌痛规范治疗培训及考核，对有可能收治癌痛患者科室医师进行定期培训与考核；增加处方点评，与药剂科、信息部门联手，对护理评分超过4分的癌痛患者用药处方进行抽查与点评，及时纠正不合理用药。