老年人走失风险评估表.docx

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老年人走失风险评估表项目评估分值基本资料年龄年龄2601年龄600性别男1女0文化程度受过高等教育0未受过高等教育1定向能力说出今天的具体时间（年、月、日、星期）可以0不可以1说出具体的所处位置（省、市、县、乡镇、街道）可以0不可以1既往史有无走失现象有1无0意识状态有无意识障碍（澹妄）有1无0心理状态情绪低落、焦虑抑郁等有1无0疾病史心脑血管病变（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等）有1无0术后认知功能障碍有1无0定向力障碍（脑炎、肝性脑病、酒精性脑病等）有1无0记忆或认知功能障碍（智障、老年痴呆、癫痫等）有1无0精神行为异常（精神分裂、抑郁、脑炎、癫痫等）有1无0药物影响认知三环类抗抑郁药（丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等）有无10抗癫痫药物（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等）仃无10组胺H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法有1莫替丁）无0心脏药物（地高辛）有1受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、康可）有1无0总分注：评分越高，走失风险越高。