深圳市院士专家工作站申请023年度.docx

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1、深圳市院土（专家）工作站申请表（2023年度）申请单位（请准确填写申请单位全称,加蛊公章）联系人（提供座机和移动电话）联系电话电子邮箱申请日期深圳市科学技术协会二0二三年制填报说明1 .申请单位填写此表前请先认真阅读申报通知，严格按照申请要求实事求是填写内容，表述应明确、严谨，相应栏目请填写完整，并对材料的真实性和完整性负责，格式不符的申报书不予受理。2 .院士是指中国科学院、中国工程院院士，专家是指美国、日本、德国、法国、英国、意大利、加拿大、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、比利时、瑞士、奥地利、荷兰、澳大利亚、新西兰、俄罗斯、新加坡、韩国、西班牙、印度、乌克兰、以色列等国家最高学术权威机构会员。3

2、 .申请书应为A4开本的计算机双面打印稿，栏目没有内容可填的注明“无”，栏目不够填写或需要另外说明的，可在电子版中顺次下移或另行附页。4 .“申请单位意见”由申请单位负责人填写并盖章；申请材料需申请单位加盖公章和骑缝章，按照项目指南或申报通知要求提交项目申报材料，所有材料评审结束后不予退还。一、申请单位基本情况申请单位名称（申请单位名称须与前页名称一致）地址（属地街道地址,注册地址为前海自贸区的企业需注明目前经营呦丸）成立时间（以商事登记相关材料为准）业务领域（简要描述公司目前实际从事的业务领域）法定代表人联系电话联系人联系电话单位资产（上一年度单位资产,以专业的财务审计报告数据为准）申请单位

3、员工总数（申报截止之日起往前追溯6个月缴纳本市社保的员工数量）申请单位科研团队人数申请单位中级职称或硕士及以上学位的专职科研人员数是否享受过我市同类型财政经费资助（是/否）是否申请市科协经费资助（是/否）二、申请建站基础条件（简介扼要,突出重点,含附件不得超过500字,图片不超过5张）（申请单位基本概况:规模、运营状况、科研设施、科研团队、主要优势及成效等）三、进站院士（专家）及团队简介（简介扼要,突出重点,含附件不得超过IoOo字,图片不超过5张）（院士类型、专业领域、工作单位及相关联系方式,需注明是否已退休;科研团队需附名单,写明姓名、职务、学历、职称、手机等信息）四、研究项目或成果转化项

4、目简介（简介扼要,突出重点,含附件不得超过IOOO字,图片不超过5张）五、申请建站目的及工作计划目的:工作计划:六、申请建站工作进度和预计产出成果实施阶段工作进度预计产出成果2023-20242024-20252025-2026七、申请建站经费预算（按照力、法第十四条,按照填报的申请资助金额,根据绩效评估结果对批准新建站单位给予50或IOO万元经费资助）支出内容申请资助金额（万元）自筹金额（万元）用途及测算依据合计（0、50或Ioo）八、申请单位承诺书本单位郑重承诺，本单位所提交的2023年度深圳市院士（专家）工作站申请表及相关申请材料真实、准确、可靠，申报材料已报经合作院士（专家）审阅并同意，本单位对其真实性与合法性负全部责任。本单位不存在深圳市院士（专家）工作站建设管理与资助办法第九条所列禁止申报情形，若申请材料中有虚假、伪造等违规情况，我单位将自动退出2023年度申报，并承担由此所带来的所有法律后果。特此承诺。代表签字（盖单位公章）：年月日九、申请单位意见同意申请。（盖章）年月日