医院住院患者身体约束评估护理记录单.docx

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1、XX县人民医院住院患者身体约束评估护理记录单床号 姓名 性别 年龄 住院号诊断日期时间A1意识状态（GCS分值）A2肌力（分级）A3行为（RASS分值）A4支持生命的治疗/设备是否需要约束约束方式签名有口无口是口否口上肢约束 约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无口是否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无口是口否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无是口否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无口是

2、口否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无是口否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无口是口否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无是否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无口是否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心有口无是否口上肢约束约束带、约束手套口四肢约束约束带口四肢+躯体约束 约束带、约束衣、约束背心备注：I.根据此表涉及内容在相应栏

3、内填写数值或打2.住院患者身体约束每8小时评估记录一次。2022.5.9日制定附评分依据及流程图:A1.意识状态评估内容运动能力语言能力睁眼能力运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼注：总分15分：正常清醒；1214分：轻度意识障碍；911分：中度意识障碍；48分：昏迷；3分：深昏迷A2.肌力0级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级

4、：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常5级：肌力正常，运动自如注：肌无力指肌力分级W 3级A3.行为有攻击性（+4分）：有暴力行为非常躁动（+3分）：试图拔出管道躁动焦虑（+2分）：身体剧烈移动，无法配合治疗不安焦虑（+1分）：焦虑紧张但身体轻微移动清醒平静（0分）：清醒自然状态昏昏欲睡（T分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过卜秒轻度镇静（-2分）：无法维持清醒超过十秒中度镇静3分）：对声音有反应中度镇静（-4分）：对身体刺激有反应昏迷（-5分）：对声音及身体刺激都无反应A4.治疗/设备

5、治疗/设备类型内容支持生命的治疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管（膀胱造瘦），气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物（血管活性药物）等非支持生命的治疗/设备留置普通引流管、直肠造座袋/肛管、胃造口引流管，氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管，外周静脉置管等9.2住院患者身体多束评估流程住院患者身体、约束评估K意识、肌力、行为评估符合任1条1.GCS8 分2.GCS=1

6、5 分3,肌力W3级4.RASS - 3 分符合任1条1.GCS 914 分2.肌力23级3. RASS3 分不约束非支持生命的设备/治疗1 .普通引流管2 .直肠造瘦袋/肛管3 .胃造口引流管4 ,氧气面罩或鼻导管5 .监护导联6 ,脉搏血氧仪7 .血压袖带8 .鼻胃管9 .气囊导尿管10 .外周静脉置管改视听伴境巡倾陪约束替代否有效支持生命的设备/治疗1 ,颅内压监测或留置脑室引流管2 .胸腔导管3 .T管4 ,膀胱造瘦5 .气管插管/切开导管6 .机械通气7 三腔二囊管8 .肺动脉导管9 .临时起搏器10主动脉球囊反搏11 .动脉导管12 .体外膜肺氧合管路13 .连续肾脏替代治疗管路14 .脉搏指数连续心排量监测导管15 .中心静脉导管16 .静脉滴注维持血管活性药物RASS=3 分RASS=4 分RASS=3 分RASS=4 分上肢约束四肢约束上肢约束四肢+躯体约束约束带约束手套约束带约束带约束手套约束带约束衣约束背心2022年3月16日制定