医技科室医院感染质量考核细则.docx

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1、医院感染管理质量考核标准（医技科室）（总分80分）检查项目分值检瓷标准考核细则（1）院感小组履责10分1 .科室成员履行感控职责，感染管理小组配合院感工作，负责执行各项感染防控措施。职责不明扣1分，工作配合度差扣3分。发生院感责任事故不得分。2,建立科室院感管理文档，科室院感工作手册填写完整、规范院感手册填写不完整缺一项扣1分3.科内每月按时按质完成自查，对存在的问题进行整改未自查扣2分。无持续质量改进记录扣2分。（二）院感知识培训10分1.科内组织感染知识学习，有记录。每月少于1次学习记录扣2分2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识岗位培训。院级培训参加率不达标按科室人数比例扣分

2、，科室未组织学习扣2分3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分（三）无菌操作与无菌物品管理10分根据各科室特点落实无菌技术操作现场查看一项不符合要求扣12分1.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，必要时戴手套。2.无菌物品开启注明开启时间，打开后使用时间W 2 4小时3.无菌物品及非无菌物品分区存放、有标识，无过期物品。4. 一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。5. 一次性无菌医疗用品一次性使用。（四）消毒灭菌10分根据各科室特点落实消毒灭菌制度现场查看一项不符合要求扣1 2分1 .进入人体无菌组织的高度危险性物品，使

3、用前必须达到灭菌。2.接触完整黏膜的中度危险性物品，使用前必须达到消毒3.低度危险性物品，宜低水平消毒或做清洁处理4.耐湿热的物品首选高温高压灭菌。5.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，有效期内使用，瓶盖严密。6.各种消毒登记齐全。（五）消毒灭菌检测10分1.按要求进行空气消毒，紫外线灯管清洁无尘；配合院感办进行空气消毒效果监测，空气检测达标未执行扣2分，不符合标准扣2分2.科室物表按要求清洁消毒，物体表面检测达标现场查看未按要求做好物品及环境物体表面消毒1次扣2分；不符合标准扣2分3.医务人员手检测达标不符合标准扣2分（六）手卫生与1.科室手卫生设施完好，洗手池清洁。设施不符合要求一次扣1分2

4、.洗手液首选一次性瓶装产品，应保持清洁。不符合要求一次扣1分3.配备并按要求使用快速手消毒剂。未配手消一次扣2分4.掌握并执行六步洗手法，外科洗手符合要求未掌握六步洗手法1人次扣2职业防护10分分5.掌握洗手指征并按要求执行，手卫生依从性好。提问洗手及手消毒指征回答不全1人次扣1分，依从性不好1人次扣2分6.根据科室特点工作人员工作中做好防护措施。发现职业防护不到位1人次扣2分。7.工作人员掌握发生职业暴露后的应急处理措施8.发生意外职业暴露，按程序处理、上报。未上报1人次扣2分。(七)清洁与隔离10分1 .科室整洁无卫生死角。不合要求发现一次扣1分2.抹布、拖把分区使用，保持干燥。3.诊断床保持清洁，定期更换床单。4.传染病人行检查时注意隔离(A)医疗废物处置10分L医疗废物与生活垃圾分开，不得混放医疗废物与生活垃圾未分开不得分2.医疗废物按要求分类放置。医疗废物分类不正确发现1次扣1分；3.垃圾袋、锐器盒使用规范。垃圾袋、锐器盒使用不规范一次扣1分4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍医疗废物桶不清洁1次扣1分5.医疗废物交接登记齐全登记不齐全一次扣05分，共2分扣完为止。