卒中后中枢性疼痛病理生理机制临床特点发生机制临床治疗作用及药物治疗和非药物治疗应用.docx

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1、卒中后中枢性疼痛病理生理机制、临床特点、发生机制、临床治疗作用及药物治疗和非药物治疗应用脑卒中是一种常见的神经系统疾病，包括出血性和缺血性脑卒中，临床表现以感觉和运动功能障碍为主。作为脑卒中难治后遗症之一的卒中后中枢性疼痛(CPSP),发病时间不一，症状不尽相同，易与其他病理性痛混淆，且临床疗效不佳。由于CPSP的发病机制不明确，临床通常以药物治疗为主，辅以神经调控、神经阻滞和手术治疗等手段。近年来，随着老年社会到来，脑卒中的发病率逐年上升。除相应的感觉和运动功能障碍外，卒中后中枢性疼痛已成为脑卒中病人常出现的临床症状。CPSP是一种连续性或间断性的与中枢神经系统病灶有关的病理性疼痛。长期罹患

2、CPSP的病人，常伴随焦虑不安、失眠及抑郁等情绪改变，对病人的生活和康复带来严重影响。由于CPSP发生机制不明，CPSP临床确诊率并不高，而治疗常以药物治疗为主，辅以神经调控和神经阻滞疗法。临床特点及诊断CPSP出现与年龄、性别等因素无明显关联，而是与病灶的发生部位相关。CPSP的发生多由丘脑损伤导致，CPSP临床表现多样，也与脑卒中的病变部位不同有关，可表现为烧灼、挤压、针刺、寒冷、电击样及撕裂样疼痛，甚至触痛，且强度各异，个别病人的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分较高，甚至可接近8分。上述病理性疼痛可以是自发痛，也可因情绪紧张、受凉、骤热、劳累或者活动等诱发，经休息或治疗后缓解。长期罹患C

3、PSP不但严重影响病人的情绪及性格，更会诱发抑郁和焦虑共病现象。目前，CPSP在临床上没有统一的诊断标准，结合病人的病史、体检以及借助检查手段(如肌电图、CT.MRI等)做出诊断。诊断标准包括：明确的脑卒中病史，发病后出现疼痛；疼痛部位与中枢神经系统疾病所涉及躯体的部位相同；影像学中检测到有相应的血管病灶；排除其他病变所导致的疼痛。发生机制发病机制目前尚未明确，中枢敏化、中枢脱抑制、丘脑功能改变、丘脑外其他脑区的功能改变及促炎细胞因子和痛觉相关受体的调节等均可能参与CPSP的产生和维持。中枢敏化学说和中枢脱抑制学说既往被认为是CPSP主要原因。脊髓丘脑束功能改变脊髓丘脑-皮质通路的损伤可能是C

4、PSP发生的主要因素。脊髓丘脑束(STT)是导致CPSP发病最可能的神经束，也是CPSP发病的重要机制之一。但STT的功能障碍在维持CPSP的发展中可能作用并不大。CPSP也可见于功能正常的脊髓丘脑通路的脑卒中病人。丘脑功能改变在CPSP病人可观察到丘脑的血流量和糖代谢明显降低，表明丘脑可能直接参与了CPSP产生和维持。与CPSP相关的丘脑核团有腹内侧核后部(VMpo)腹后外侧核(VP1)腹后核(VP)、背内侧核(MD),腹内侧核(VM)及髓板内核群等。单纯的丘脑变性可能并不足以引起痛觉过敏，而丘脑的缺血性或出血性损伤可诱发痛敏现象。其他脑区功能改变大脑中其他区域如内囊后肢、脑干、尾状核、背侧

5、壳核、豆状核、背侧基底节、顶叶皮质、延髓及岛叶等发生病变也会导致CPSPo胶质细胞及分子机制脑卒中发作时，T细胞、B细胞、小胶质细胞和单核巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞等均参与炎症反应。一方面，小胶质细胞和巨噬细胞等受刺激，释放出组胺、缓激肽、神经生长因子、白介素(I1)肿瘤坏死因子(TNF)等促炎细胞因子引起神经炎症，进而引发急性脑水肿及中枢神经系统功能障碍等，诱发CPSP。另一方面，上述促炎因子又能通过介导神经元和胶质细胞之间的相互作用来调节痛觉感知。临床治疗CPSP的临床治疗效果远不如周围神经病理性疼痛的治疗。临床多采用药物治疗、神经调控疗法、神经阻滞疗法、手术治疗及心理疗法等。CPSP

6、的药物治疗仅对有限的病人产生适度的疼痛缓解，而神经调控疗法是目前的主要治疗手段。药物治疗抗抑郁药：抗抑郁药是CPSP的临床治疗首选。三环类抗抑郁药物(如阿米替林)在临床应用广泛，其镇痛作用机制复杂。虽然抗抑郁药的临床应用广泛，但其存在不可避免的不良反应，如恶心、呕吐、消化不良以及尿潴留、嗜睡等。抗惊厥药：常见抗惊厥用药有卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等,但不同的抗惊厥药物的疗效也不尽相同，其作用机制是通过降低中枢神经元的兴奋性从而达到镇痛。虽然有的抗惊厥类药物对CPSP有较好的疗效和可耐受性，但长期使用该类药物会产生类似于抗抑郁药的不良反应，且作用机制不清楚，故不推荐作为单一药物来治疗CPSP。

7、其他药物：阿片类药物是疼痛治疗的首选，但是其对CPSP的镇痛效果并不理想，且较大的剂量才能发挥效果。静脉注射氟伏沙明、糖皮质激素以及利多卡因、氯胺酮甚至异丙酚等，也对难治性的CPSP起到一定的治疗作用。Q-2肾上腺素能受体激动药（如可乐定），抗心律失常药（如美西律等）均曾在CPSP的临床治疗中使用，但目前尚不作为一线推荐用药。中医治疗：CPSP属于“中风”“痹证“及“痛症”等范畴，是由于风痰阻络、寒邪客体的实证或者气血亏虚不荣的虚证，致机体血脉阻滞不通、经脉运行不畅，发为痛证。辨证施治以醒神开窍、活血散瘀、通络镇痛及滋补肝肾为主。许多方剂通过作用于中枢神经系统而产生镇痛作用，例如清代王洪绪的阳

8、和汤加减，黄芭桂枝五物汤以及通窍活血汤等都在临床治疗CPSP上取得一定疗效。非药物疗法除过上述的药物疗法，临床常以非药物疗法对CPSP给予治疗。“非药物疗法”包括神经调控、神经阻滞及神经外科手术疗法等。神经调控疗法：神经调控疗法是指对大脑相应脑区进行条件刺激，通过调节大脑功能，产生镇痛作用。该疗法分无创和微创两种，适用于CPSP药物疗效不佳的病人。微创疗法有运动皮质电刺激（MCS）、深部脑刺激（DBS）和脊髓电刺激（SCS）等。DBS是把电极放入脑内特定部位，例如中脑导水管周围灰质区、丘脑腹后内侧核和腹后外侧核、内囊等，通过刺激深部核团而达到镇痛目的。病人接受双侧DBS之后，疼痛水平降低，生活

9、质量提高，治疗有效率可达25%67%SCS是将电极植入脊髓椎管内，通过干扰外周伤害性信号向皮质的传递来治疗外周神经痛。SCS偶有治疗CPSP成功的病例，有报道指出SCS能够缓解丘脑和非丘脑卒中病人的CPSPo无创的神经调控疗法包括经颅磁刺激(TMS)及经颅直流电刺激(tDCS)等。TMS是通过磁场实现对大脑皮质或深部的脉冲刺激，通过改变频率的高低和调节刺激部位，以达到改变皮质兴奋性的高低。神经阻滞疗法：神经阻滞疗法不但可以阻断伤害性信息的传导，还可以改善血液循环，加速脏器恢复功能，临床也被证明有较好的镇痛效果。CPSP的神经阻滞治疗方式有药物神经阻滞和物理神经阻滞，常用的有0.25%0.5%利

10、多卡因或普鲁卡因等药物，或采用热凝、冷凝、压迫等物理方法阻断伤害性信息传导的通路进行阻滞。常见阻滞部位有星状神经节、颈上神经节以及臂丛神经节等。CPSP可能与交感神经过度兴奋有关，超声引导下的星状神经节或颈上神经节阻滞可对CPSP起到一定疗效。神经外科手术：CPSP脑部手术有内外侧丘脑切断术、中脑传导束毁损术、扣带回前部切除术和皮质切除术等，用于治疗焦虑、恐惧、抑郁等伴有精神异常的顽固性CPSPo要点总结CPSP是发生在缺血性或出血性脑卒中后的慢性神经性疼痛综合征，其病理生理机制复杂，临床疗效不佳。丘脑损伤是产生CPSP的主要部位，而中枢敏化学说、中枢脱抑制学说、丘脑功能改变、胶质细胞及促炎细胞因子的调节等可能均参与CPSP的产生和维持。CPSP的临床治疗目前仍以药物治疗为主，但药物产生的依赖、成瘾、耐受性以及毒副作用日益突出，而神经调控及神经阻滞等非药物疗法越来越受到临床关注。