医院门诊各科诊疗工作常规.docx

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1、医院门诊各科诊疗工作常规一、内科门诊工作常规（一）内科门诊护理工作1、按门诊一般护理常规施行。2、护士接到病案或诊疗手册后按顺序向患者扼要了解病情，进行分诊。分诊时应有所侧重，对一时不能确定科别者，由护士按病情分诊，接诊医师不得拒绝。3、为缩短患者诊治时间，护士可根据病情填写有关检验申请单，如：发热患者，应测体温并填写白细胞计数及分类计数申请单。腹泻患者，填写大便常规检验申请单。血尿、尿频、尿急、水肿患者，填写尿常规检验申请单。体格检查者，可于检查前开血、尿常规检验申请单。其他，各医院酌情自定。4、在门诊进行的特殊检查，护士应按医嘱向患者交代清楚有关的注意事项。5、配合好定期的专科门诊。需专科

2、门诊会诊或邀主任会诊者，应予预约。（二）内科门诊诊疗工作1、按门诊一般诊疗常规施行。2、专科的内科门诊，医师除侧重诊治本科疾病外，亦应兼顾他科疾病，如无必要，毋须科内转诊（如有疑问可互相咨询），以免延长诊治时间。3、内科各专科门诊急诊处理注意点（1）消化系统疾病：慢性腹部疼痛者，应重点询问疼痛的确切部位及特点，注意腹部有无压痛及肿块，并酌情进行X线、内镜、B超、CT及大便隐血试验、AFP等检查，以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、原发性肝癌、胰腺癌及结肠癌等。慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。症状严重者给予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽门梗阻者应住院治疗。如有休克

3、或休克先兆应先在急诊室应急治疗，待血压平稳后送入病区。疑为胃癌门诊难以确诊者应住院检查。确诊胃癌可以手术者应转外科。起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白陈培养以除外霍乱。重症者应住院治疗，但不能排除菌痢及霍乱者不宜收住内科，可留观察室诊治或邀请传染病科会诊。原因不明的腹痛,如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者,应请外科或妇科会诊；仍不能确诊者，留观察室观察或入院诊治。慢性腹泻患者，应重点询问腹泻特点及伴随症状，并根据病史、体征及

4、大便常规检验、培养结果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纤维结肠镜、钢剂灌肠等检查，以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查,待病因明确后作相应处理，重症患者则应住院进一步诊治。有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史及输血史,查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAWHBV及HCV等有关指标，以除外无黄疽型肝炎或慢性肝炎。腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。黄疽患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疽性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染病科，其他肝

5、细胞性黄疽、溶血性黄疽等可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。(2)呼吸系统疾病：咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X线检查，留痰查耐酸杆菌及癌细胞，疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT检查。少量咯血者可在门诊处理观察；中等量以上的咯血须住院治疗。细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者，应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。支气管哮喘患者,如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博

6、利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐宁、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘；有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸；并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。胸腔积液患者,应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理；其他住院诊治。（3）心血管系统疾病：心力衰竭：1）各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发给、水肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭，心功能IIV级者应住院治疗。急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理：给氧；静注或肌注吠塞米（速尿）20-40mg；酚妥拉明5mg加入25%葡萄糖2040m1缓慢静注（IOmin,并观察血

7、压变化）；神志清楚者可用盐酸吗啡1015mg皮下注射；毛花丙贰0.20.4mg加入25%葡萄糖20-40m1缓慢静注（IonIin）,待症状稍缓解，立即送入病室抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。2）洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂，应详记药名、用法、剂量，以便查考，并注意随访、复诊。3）根据病情选用利尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱；宜每周复诊1次。冠状动脉粥样硬化性心脏病:1）多为40岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛或心律失常，应查心电图、运动试验、血脂等以明确诊断。2）心绞痛发作不频繁，程度较轻，或偶发早搏、或房颤而室

8、率不快者，可在门诊治疗，多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗死的先兆，应及时入院治疗。3)疑有急性心肌梗死者，应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断，并及时严格卧床休息，吸氧，应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡510mg皮下注射或呱替咤(度冷丁)50IOOn1g肌注，或婴粟碱3060mg肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者，予利多卡因50IoOIng静注，必要时可用50mg重复23次。早搏消失后改用利多卡因40050Omg加入5%10%葡萄糖液500m1,以14mgmin静滴，待病性稳定后用担架车送入病房；如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者，应就地抢救，防止

9、突然死亡。如出现室颤，用除颤器除颤；心室率过慢或传导障碍者，静注阿托品或静滴异丙肾上腺素；出现三度房室传导阻滞、双侧束支传导阻滞时，应用临时起搏器起搏；待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后，方可由医师护送去病室。心肌疾病：患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图、摄心脏X线片，以明确诊断。门诊不能确诊者，宜住院检查。高血压病：1)凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验，胸部X线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等，以明确病因。2)高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者，应予住院治疗。3)舒张压持续在16kPa(120mmH

10、g)以上，有眼底出血、视乳头水肿者，应及时住院治疗。4)一般的高血压病患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与工作。(4)泌尿系统疾病：凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者，应检验尿常规。必要时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。血尿患者，应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部X线平片、肾图、核素肾显像、静

11、脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。(5)血液系统疾病：贫血患者，应进行血常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定，骨髓检查(包括细胞外铁和铁粒幼细胞)及尿、便常规检验，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。出血患者，除检验血常规外，应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查，以明确病因。出血症状显著者,应住院诊治。白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗。缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者，除检验血常规外,应作淋巴结穿刺涂片检查及(或

12、)淋巴结活组织检查以明确诊断。重症患者应住院诊治。(6)代谢及内分泌系统疾病：一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转入病室。一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗，重者收治入院，有手术适应证者转外科。垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者，应住院检查。(7)中毒：凡遇急性中毒患者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧

13、急处理。维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后即送入病室。精神狂躁者或神志清楚的自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止再发生意外。二、外科门诊工作常规（-）外科门诊护理工作1、按门诊一般护理工作常规施行。2、候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。3、治疗尚未结束的复诊患者（如换药、封闭等），可直接前往换药室、治疗室治疗，遇有问题应

14、及时请医师复诊。4、门诊外科应设换药室及无菌治疗室。（1）换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。（2）换药室内可进行感染创口的敷料更换、脓肿穿刺抽脓及表浅脓肿的切开引流等。遇有结核、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染患者应实行隔离，用过的敷料、器械应另行灭菌或焚烧等处理。（3）无菌治疗室内可进行无菌创口的拆线、封闭治疗、无菌病变及关节腔的穿刺注射等。应严格遵守无菌操作技术规程。（4）换药室与无菌治疗室内的敷料及器械不得混用。（5）如不能设立无菌治疗室，应按无菌操作原则分别处理无菌与感染创口。无菌器械及污染器械必须严格分开放

15、置，并明确标记，以免混用。5、门诊设有手术室，进行各科门诊小手术及各种有关特殊检查。应有专人负责该室的全部工作（各专科有手术室时，可在各专科进行手术）。（二）外科门诊诊疗工作1、按门诊一般诊疗常规施行。2、详询病史，细致检查。尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X线、放射性核素、超声、内镜、CT及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊洽提供必要依据。3、涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。4、诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划(如理疗、药物治疗、门诊手术等)及具体安排(如疗程、药物用量、手术日期、人员等)。5、外科门诊

16、常见疾病处理注意事项(1)疳、痈及蜂窝织炎等软组织感染，如全身症状较轻，一般可在门诊治疗；如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗；对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。(2)深部脓肿及特殊部位的脓肿(如胭窝、肘窝、腹股沟等部位),在切开引流前应先穿刺或超声检查，除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。如有困难应住院治疗。(3)体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术，如门诊治疗有困难时,应住院手术。疑有恶性可能者一般应住院治疗，有时亦可先作活检,确诊后尽早住院。(4)便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查，以免遗漏直肠肿瘤。对痔、肛裂、肛疾等一般可在门诊治疗。较为严重的环形混合痔、复杂肛瘩及病变性质不能确定者，应住院进一步诊治。疑有直肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。通过结肠镜摘取息肉时，