医院消化内镜中心规范手册.docx

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1、目录第一部分科室质量控制消化内科内镜室感控管理小组成员及职责1软式内镜清洗消毒技术规范(WS507-2016)3市中医院内镜室医院感控质量评价标准(2019年6月版)18第二部分科室管理制度市中医院内镜室医院感控管理制度24市中医院内镜室消毒隔离制度26内镜室消毒灭菌监测制度28一次性医疗用品管理制度30市中医院医疗废物、污水的管理制度31医疗废物运送工具、暂存地消毒制度34职业暴露防护制度35内镜室传染病患者隔离制度36内镜室库房管理制度36内镜室仪器设备管理制度37内镜室病理标本交接制度37内镜室报告管理制度38内镜室职业安全防护制度38内镜室查对制度39医务人员手卫生制度40第三部分工作

2、职责内镜室医生职责43检查班护士工作职责43清洗消毒班人员职责44巡视班护士工作职责44预约登记班工作职责45消化内镜室护士岗位说明书46第四部分流程及应急预案标准预防48隔离衣、防护服使用标准操作规程50面部防护用品使用标准操作规程53手套使用标准操作规程56市中医院医疗废物管理流程59市中医院内镜室预防和控制医院感染工作流程60内镜及内镜附件清洗与消毒流程61软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程62市中医院全自动内镜清洗消毒机操作流程65内镜清洗剂选择标准操作规程66医疗锐器和血液体液职业暴露后处理流程67内镜室高频电刀操作流程68内镜主机操作流程68胃镜检查治疗流程69结肠镜检查治疗流

3、程71C14检测操作流程73内镜室标本送检流程74消化内镜室护士岗位工作流程75干燥手提式灭火器的操作流程75护理不良事件报告流程76除颤仪操作流程77患者发生坠床、跌倒的应急程序78标本遗失的应急程序79检查中吸引器发生故障时的应急程序80检查患者发生呼吸心跳骤停的应急程序81发生火灾时的应急预案与流程82内镜室停水和突然停水的应急预案83内镜室停电或突然停电时的应急预案与流程84消化内科内镜室感控管理小组成员及职责消化内科内镜室管理小组成员结构：组长：科主任余荣职责：负责消化内科内镜中心全面工作。副组长：护士长胡霞内镜医师：鲍华职责：在科主任的指导下，对内镜示日常工作进行督导管理，带领全体

4、内镜人员完成内镜室工作。成员：王蓉、向娟职责：在科主任、护士长的指导下，严格遵守各项规章制度及岗位职责，完成内镜室工作。管理小组成员职责及具体分工：一、医院感染管理1、目标：保障消化内科内镜室环境、物品合格，医护人员操作规范，确保患者安全。2、内容：本院感染评价标准内镜室院感评分标准3、措施：质控组分成6组，其具体措施如下：(1)病原微生物送检、特殊病原菌的诊疗处置工作组长：鲍华组员：王蓉1)查看病原微生物的送检情况，看标本采样是否合格，复查是否落实；2)病区有或可疑特殊病原菌时查看处置是否规范。(2)消毒隔离组长：王蓉组员：向娟1)定期每周对消毒灭菌物品进行检查，对不合格的物品及时处理，及时

5、反馈，及时组织分析讨论，提出整改；2)定期查看询问消毒液的配制，保证规范落实；3）对工作人员及外来人员入室的消毒隔离措施进行督导指导。（3）医务人员手卫生组长：王蓉组员：向娟1）抽查医护人员手卫生知识的掌握情况；2）查看医护人员操作时手卫生规范执行进行督导指导。（4）环境卫生学监测：组长：王蓉组员：向娟1）严格执行规范的内镜消毒隔离工作；2）负责微生物监测登记；3）对不合格的监测结果及时组织分析查找原因，提出整改措施,督导复查。（5）医疗废物、保洁员的管理组长：王蓉组员：向娟1）每周定期查看医疗废物的分类处理情况是否符合要求；2）每周定期对病区环境卫生进行查看，不合格及时提出；3）对保洁员的工

6、作进行指导。（6）仪器设备管理组长：王蓉组员：向娟1）定期每周查看使用中的仪器，保证其处规范状态。2）定期每周查看镜柜、软式内镜消毒是否合格。二、业务培训组长：王蓉组员：向娟1）负责内镜室护理业务水平工作；2）对新进人员按培训计划进行带教管理，必要时跟班督导考核,保证其满足岗位需要，按质量完成工作；3）积极参加院内、外各种业务培训活动，做到知识更新、业务熟练，能够满足医疗诊疗水平的发展。软式内镜清洗消毒技术规范（WS507-2016）1范围本标准规定了软式内镜清洗消毒相关的管理要求、布局及设施、设备要求、清洗消毒操作）程、监测与记录等内容。本标准适用于开展软式内镜诊疗工作的医疗机构。注：本标准

7、中的“内镜”系指软式内镜。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB5749生活饮用水卫生标准GB15982医院消毒卫生标准GB28234酸性氧化电位水生成器安全与卫生标准GB30689内镜自动清洗消毒机卫生要求WS/T311医院隔离技术规范WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1软式内镜f1exib1eendoscope用于疾病诊断、治疗的可弯曲的内镜。3.2清洗c1eaning使用清洗

8、液去除附着于内镜的污染物的过程。3.3漂洗rinsing用流动水冲洗清洗后内镜上残留物的过程。3.4终末漂洗fina1rinsing用纯化水或无菌水对消毒后的内镜进行最终漂洗的过程。3.5清洗液CIeaningso1ution按照产品说明书，将医用清洗剂加入适量的水配制成使用浓度的液体。4管理要求4. 1医疗机构的管理要求4. 1.1有条件的医院宜建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。4. 1.2内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责，遵循本标准开展工作。4. 1.3应将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，制定和完善内镜诊疗中心（室）医院感染管理和内镜清洗消毒的各项规章制度并落

9、实，加强监测。4.1. 4护理管理、人事管理、医院感染管理、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对内镜诊疗中心（室）的管理履行以下职责：a）根据工作量合理配置内镜诊疗中心（室）的工作人员。b）落实岗位培训制度。将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入内镜诊疗中心（室）人员的继续教育计划。c）对内镜诊疗中心（室）清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。d）发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心（室）和相关部门进行调查分析，提出改进措施。e）对内镜诊疗中心（室）新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出

10、意见。f）负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责内镜诊疗中心（室）设备的维护和定期检修，并建立设备档案。g）保障内镜诊疗中心（室）的水、电、压缩空气的供给和质量,定期进行设施、管道的维护和检修。4.2. 镜诊疗中心（室）的管理要求4.3. 1应建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等管理制度和突发事件的应急预案。4.2.2应有相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作，其数量与本单位的工作量相匹配。4.2.3应指定专人负责质量监测工作。4. 2.4工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应

11、遵循标准预防原则和WS/T311的要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品。不同区域人员防护着装要求见附录A。4. 2.5内镜诊疗中心（室）的工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训和继续教育，正确掌握以下知识与技能：a）内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；b）内镜构造及保养知识；c）清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法；d）标准预防及职业安全防护原则和方法；e）医院感染预防与控制的相关知识。5布局及设施、设备要求5. 1基本要求5.1.1 内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。5. 1.2应根

12、据开展的内镜诊疗项目设置相应的诊疗室。5. 1.3不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。5.2内镜诊疗室5. 2.1诊疗室内的每个诊疗单位应包括诊查床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等。6. 2.2软式内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。7. 2.3灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。8. 2.4应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。9. 2.5应配备口罩、帽子、手套、护目镜或防护面罩等。10. 2.6注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。11. 2.7宜采用全浸泡式内镜。12. .8宜使用一次性吸引管。5.3清洗消毒室5.3.1应独立设置。5.3.2应保持

13、通风良好。5.3.3如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜10次h,最小新风量宜达到2次h5.3.4清洗消毒流程应做到由污到洁，应将操作规程以文字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴。5.3.5 不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。5.3.6 应配有以下设施、设备：a）清洗槽。手工清洗消毒操作还应配备漂洗槽、消毒槽、终末/洗槽。b）全管道灌流器。C）各种内镜专用刷。d）压力水枪。e）压力气枪。f）测漏仪器。g）计时器。h）内镜及附件运送容器。D低纤维絮且质地柔软的擦拭布、垫巾。j）手卫生装置，采用非手触式水龙头。5.3.7宜配备动力泵（

14、与全管道灌流器配合使用）、超声波清洗器。5.3.8宜配备内镜自动清洗消毒机。5.3.9内镜自动清洗消毒机相关要求应符合GB30689的规定，主要包括：a）应具备清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能；b）宜具备测漏、水过滤、干燥、数据打印等功能。5.3.10灭菌设备：用于内镜灭菌的低温灭菌设备应符合国家相关规定。5.3.11清洗消毒室的耗材应满足以下要求：a）水：应有自来水、（纯化水、无菌水。自来水水质应符合GB5749的规定。纯化水应符合GB5749的规定，并应保证细菌总数W1OCFU/100m1；生产纯化水所使用的滤膜孔径应0.2Um并定期更换。无菌水为经过灭菌工艺处理的水。必要时对纯化水或无菌水

15、进行微生物学检测。b）压缩空气：应为清洁压缩空气。c）医用清洗剂应满足以下要求：1）应选择适用于软式内镜的低泡医用清洗剂；2）可根据需要选择特殊用途的医用清洗剂，如具有去除生物膜作用的医用清洗剂。d）医用润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性，不影响灭菌介质的穿透性和器械的机械性能。e）消毒剂应满足以下要求：1）应适用于内镜且符合国家相关规定，并对内镜腐蚀性较低；2）可选用邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂，也可选用其他消毒剂；3）部分消毒剂使用方法见附录B；4）酸性氧化电位水应符合GB28234的规定。f）灭菌剂应满足以下要求：1）应适用于内镜且符合国家相关规定，并对内镜腐蚀性较低；2）