医院普通外科常规.docx

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1、医院普通外科常规第一节一般常规一般常规工作1 .病历要求及格式详见医护记录常规，但在体格检查后面应加外科情况一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查一项后面写“见外科情况”。外科情况的记录要求详细、确实。例如描述创口时，应注意其部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物的性状以及肉芽组织、上皮及周围皮肤情况；描述肿块时应注意其部位、大小、形状、质地、移动度及其与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及淋巴结肿大等；描述腹膜炎时，应注明视诊、触诊、叩诊、听诊、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应写详细病程记录，术后再补写病历。2 .手术记录：凡行过手术的病例均应书写手术记录。

2、手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复阅签字），内容包括患者姓名、住院号、手术日期、术前及术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过应系统地详细记载，如患者的体位，皮肤的消毒，无菌单的铺盖，切口的部位、方向、长度，组织分层解剖，病变部位的所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线的种类，引流物的位置、数量，创口包扎方法，术中及术毕时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中的用药、输血及麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明是否已送病理检查。手术后记录：包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。血

3、及尿常规检查，须在入院后24h内完成，急症应及时完成，手术前、后有发热或病程中有特殊变化时，应随时检查。并按需要术前作出凝血时间、血小板测定以及血型鉴定等，如怀疑有性病、艾滋病及其他特殊疾病时，应作相应的特殊检查。粪便于入院后检查一次,有异常时，随时复查。脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。50岁，拟行全身插管麻醉的患者，术前应常规查肺功能。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养、抗菌药物敏感度测定和涂片细胞学检查。3 .医嘱患者入院时由主管或值班的住院医师开写入院医嘱。手术医嘱应由主任或主治医师确定后，由住院医师在手术前Ie1上午10时以前开写，同时填好手术通知单（由主治医

4、师或主任医师签署）送手术室。手术后医嘱应由手术者或第一助手填在麻醉记录单上，手术前一切医嘱随即自行停止。4 .术前讨论内容包括诊断依据，手术适应证，手术可能发生的危险、意外及其预防措施，手术方法、步骤及注意事项，麻醉选择,对手术室配合的要求，术后注意事项，患者思想情况与要求等。同时检查术前各项准备工作的完成情况。一般中等以上手术，术前均应讨论，并有有关手术人员参加。中等和较大手术由病室主治医师主持讨论。对危急、重大手术，破坏性大的手术或新开展手术，须由科主任主持，有关医师、麻醉医师、手术室及病室有关护士参加，必要时邀请其他有关科室医师及有关领导参加共同讨论。凡重大手术、重要脏器切除、截肢、首次

5、开展的新技术，须报医教处（医教部），经院领导批准后实施。术前讨论一般在手术前25d内完成（紧急的较大手术应随时召开，由科主任或值班负责医师主持讨论，并向院值班人员报告）。5 .严格执行无菌外科技术操作,凡手术、输液、穿刺、封闭、冲洗、换药等，均应严格执行无菌外科操作，严防交叉感染。对破伤风与气性坏疽，尤应认真执行消毒隔离常规。对肝炎病毒血清标志物阳性患者用过的手术器械，应严格消毒。第二节一般诊疗护理技术常规一、术前一般准备1 .术前应重复作详细的体格检查及必要的检验（大手术前要作血常规，胸透或胸片，心、肝、肾功能检查），特别应注意检查血压、心、肺、咽喉、手术部位等。2 .凡行择期大手术，手术前

6、应尽可能改善全身情况，待机体各系统处于正常或接近正常后施行手术，但恶性肿瘤患者，术前准备时间不宜过长。3 .手术区域皮肤准备，除急症外，须于手术前Id完成；颅脑手术须于当日晨或手术前Id下午剃光头发。4 .在避免不良刺激的前提下，医师应向患者解释手术前各项准备工作、手术的必要性、手术性质、麻醉方法及术后要求，以增强患者对手术的信心，减轻其思想顾虑及精神负担，并取得充分合作。对其家属及单位应认真仔细作好术前谈话小结，特别强调手术的几种可能性，术中、术后并发症及其预后等等。5 .凡已有感染或估计有感染可能时、术前可适当使用抗菌药物。6 .手术前12d洗澡或擦澡，并更换清洁内衣，注意避免受凉。7 .

7、除局部麻醉及针刺麻醉的非腹腔内手术外，手术前12h禁食，4h禁水。婴儿术前4h禁奶。8 .腹部择期手术行椎管内或全身麻醉患者，手术前晚均应灌肠，但颅内压增高的开颅手术患者不应行高压灌肠，可口服缓泻药物，如番泻叶等。9 .手术前晚口服安眠药，如苯巴比妥0.03?0.19,麻醉前用药见相关章节。10 .大手术及贫血患者，手术前须作血型鉴定及交叉配合试验,配好适量血液备用。11 .患者去手术室前，应查对姓名、床号，令其解尽小便（必要时导尿），并将病历牌、X线片、CT片等、输液输血用具及腹（胸）带等，随患者带入手术室。如患者有活动假牙及贵重物品等，应取下交护士长（或值班护士）保管。12 .特殊手术及特

8、殊病情的患者应按麻醉及手术的要求进行准备（参阅有关章节）。二、术后一般处理及常见术后一般并发症的防治1 .病区内设术后病房（或重危病室），室内备有急救用具，如氧气、动静脉输液器、气管切开包、静脉切开包、胸内心脏按摩包、吸引器、开口器、舌钳等器械及各种急救药品、心电监护仪、呼吸机等。凡全麻、大手术或重危患者手术后，应先送至病区内的术后病房（或重危病室），23d后根据病情决定可否送回普通病室。2 .全麻及椎管内麻醉后的护理常规见本章有关常规。3,术后24h内发生呕吐，多由麻醉剂所致，24h以后仍呕吐不止者应查明原因（如严重腹胀，药物影响或水、电解质与酸碱平衡失调等），并予及时恰当处理。治疗可注射小

9、剂量阿托品、氯丙嗪、奋乃静，针刺内关、足三里等。上述处理无效时，可行胃管减压或用温的2%碳酸氢钠溶液洗胃，并注意水与电解质的补充。4 .术后2448h内，按需要给予镇静剂或镇痛剂，如每46h皮下注射哌替咤（杜冷丁）50IoOnIg或吗啡、苯巴比妥钠，或用针刺、封闭疗法镇痛。5 .记录尿量，每日尿量不得少于500m1O按时作血、尿常规检查，必要时应作血和尿的钾、钠、氯测定及血二氧化碳结合力、尿素氮、肌酎检查和血气分析。6 .术后可因不习惯卧床排尿、麻醉影响（特别是蛛网膜下腔麻醉）、切口疼痛（尤其是下腹部及会阴部手术）、镇静药用量过大以及低钾血症等并发尿潴留，应针对发生原因，予以处理。一般用协助患

10、者下床排尿（病情许可时），下腹部热敷，热水坐浴，针刺关元、百会、三阴交等法处理后，患者多能自解。如手术后6IOh仍不能排尿、患者膀胱很胀者，可以导尿。7 ,术后患者每日摄入液量视实际情况而定,一般25003500m1,不能口服者应从静脉输入。对有水与电解质紊乱的患者，应密切观察患者一般情况、输液后的反应及血液生化的改变等，及时加以纠正。8 .腹胀常发生在腹部手术或腹部创伤后，有时因水与电解质失衡，特别是缺钾而引起。治疗方法有：针刺双侧足三里、内关、大肠腌、腹结等穴；用新斯的明或维生素B,封闭双侧足三里或巨虚等穴；胃肠减压、肛管排气；无禁忌证时可用少量温盐水灌肠；注意水与电解质平衡。9 .术后呃

11、逆多因隔神经末梢受刺激所致，可注射小剂量氯丙嗪、异丙嗪、哌醋甲酯（ritahn）,针刺天突、内关或耳穴隔，或予镇静剂、哌替咤等。10 .术后发生低血压的常见原因有4种，即失血引起的血容量不足，呼吸功能障碍所致的缺氧和二氧化碳蓄积，水、电解质和酸碱平衡失调以及药物的作用。发生后应仔细检查，分析原因，及时处理,如补充血容量，改善呼吸情况，给氧及纠正水与电解质平衡失调等。11 .稠痰不易咳出时，可给予气溶疗法，如a一糜蛋白酶、乙酸半胱氨酸雾化吸入，或口服盐酸浪己新（必嗽平）、氯化钱（严重肝肾功能不全者禁用），必要时借助气管或支气管镜吸痰。如系腹部手术，应密切注意防止切口裂开。12 .补充营养，促进机

12、体恢复。除胃肠道手术外应早日进食，一般可给流质或半流质饮食，用针刺麻醉或局部麻醉的非胃肠道手术患者，如情况良好，可进普通饮食。不能进食者，可经静脉补充，必要时予全胃肠外营养疗法。13 .术后3d仍未解大便者，如无禁忌，可给予开塞露，1、2、3灌肠或服缓泻剂。14 .必要时给予抗生素或磺胺类药物，以防治感染。15 .术后发热超过3d者，可能有切口、膈下感染或肺部并发症，须作全面检查，找出原因，采取相应措施。若系切口感染，应拆除皮肤缝线，通畅引流，给予抗菌药物，并可作理疗。16 .切口缝线拆除时间：一般在术后第7d,头颈部第45d,胸腹部第57d,四肢第79d。愈合不良者，适当延长。张力缝线在术后

13、2周左右拆除。三、换药【换药前准备】17 除隔离创口及不能行动的患者外，均应在换药室换药。18 无换药室而须在病房换药者，一般在病房进行卫生清洁或晨间护理之前换药。19 换药前先了解患者创口情况，以便按需要准备适量敷料及用具，并有计划地进行换药。20 医师在当天有无菌手术时、术前一般不应给感染创口换药，必要时，可请其他医师或护士代行。【换药注意点】1 .严格遵守无菌外科技术，换药者应戴口罩、工作帽。如手已接触感染创口的绷带和敷料，不应再接触换药车，需要物品时由护士供给或洗手后再取，各种无菌棉球、敷料，从容器内取出后，不得再放回原容器内。污染的敷料须立即放在弯盘或敷料桶内，不得随便乱丢。2 .先

14、换清洁的创口如拆线等，再换感染轻微的创口，最后换严重感染的创口。3,换药时，应注意清除创口内的异物、线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。换药动作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织和上皮。4 .感染创口换药后，应认真洗手，然后方可给另一患者换药。【操作方法】1 .绷带及外层敷料可用手取下，靠近创口的纱布及引流物，须用无菌锻取下。2 .先用乙醇棉球轻拭创口周围皮肤，然后用无菌生理盐水棉球轻轻蘸洗创口，切忌重擦；不得用擦洗过创口周围皮肤的棉球蘸洗创面。3 .分泌物较多且创口较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸琐或其他消毒溶液冲洗，换药23/d。4 .高出皮肤或不健康的肉芽

15、组织，可用无菌剪刀剪平；或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水棉球蘸洗；或先用纯苯酚腐蚀，再用70%乙醇、生理盐水分别中和与洗尽残余的苯酚及乙醇。肉芽组织水肿较明显时，可用3%5%高渗盐水湿敷（每46h更换一次，以免干涸而失去作用）。5 .一般表浅及分泌物少的创面，可用无菌凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖；较深及分泌物较多的创口宜置引流物，外面加无菌纱布,必要时再加棉垫，然后用胶布及（或）绷带包扎固定。6 .根据具体情况，可选用有效的中成药，如九一丹等。四、引流物的应用【种类】引流物根据作用机制来分，可分为被动引流及主动引流两类。前者是利用其充溢作用、受腹内外压力差的影响及可吸收敷料的毛细管虹吸作用，如

16、橡皮管、橡皮片、烟卷引流条等。主动引流系将外界持续的吸引装置连接引流物，使被引流区保持负压吸引，如临床常用的双套管负压引流。【适应证】1.腹内手术后，疑有渗漏、污染、感染可能者，常用烟卷、橡皮管引流。2,腹腔脓肿引流常用烟卷或双套管引流。3 .闭合死腔。如乳癌根治术后，颈淋巴清扫术后等用橡皮管负压吸引，如“Y”型管引流。4 .减压。如胆总管切开减压术后用“管引流。【注意点】引流物应根据术后体位，放在创口的最低位置，以保持引流通畅,但不应放在吻合口或修补缝合处，只能放在其附近。切不可将管状引流物放在大血管、神经或肠管旁。引流物必须妥善固定，牢记数目，防止遗忘、脱落或滑入创口中。引流物放置的时间尽可能缩短，一般为2448h,管状引流物不超过1周，烟卷式引流物放置时间为4872ho如分