医院一般诊疗技术常规.docx

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1、医院一般诊疗技术常规一、动脉切开术【适应证】1 .重度休克须行动脉输血者。2 .施行某些特殊检查如心血管检查、造影术、体外循环等。3 .需直接监测动脉血压者.【禁忌证】动脉周围皮肤有炎症。动脉血管栓塞或有出血倾向者。【用品】同静脉切开术。【方法】以楼动脉为例：1患者仰卧，术侧上肢外展外旋，局部消毒、铺巾和麻醉同静脉切开术。2 .于腕部沿槎动脉径路作一长约23cm直切口或横切口。用小弯止血钳分离出楼动脉。3 .若行动脉输血，可将针头直接刺人动脉，进行加压输血。4 .若行导管插入者，则在动脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎动脉远侧，暂不剪断丝线，留作牵引用。5 .牵引远侧丝线将动脉提起，再用近侧丝线

2、提起动脉，在其远侧将动脉剪一小口，迅速插人导管，结扎近侧丝线，固定导管.接上输液装置，即可开始输液、输血。6 .剪去多余丝线，缝合皮肤切口。7 .输液完毕后，拔除穿刺针或导管。动脉切开者，尽量将切口缝合修补或予结扎。缝合皮肤切口，覆盖无菌纱布，以绷带加压包扎。【注意点】1 .切口不可太深，以免损伤血管。2 .分离动脉时勿将其伴行的静脉误以为动脉，动脉壁较厚，多能扣及搏动。3 .分离动脉时勿损伤槎神经。4 .禁忌向动脉内注入去甲肾上腺素等血管收缩药，因会引起动脉痉挛、肢体坏死等。5 .术华，应尽量行动脉血管切口修补术，以免导致肢体缺血坏死。6 .上肢动脉切开术应尽量选择左侧。二、腹腔穿刺术【适应

3、证】诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。【禁忌证】疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。【用品】清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管46只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。【方法】1 .嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2 .穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与骼前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。3 .常规皮肤消毒。术者戴无菌

4、手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器内。4 .放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5 .放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6 .如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，毋需腹带。

5、【注意点】1.大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000m1,但有腹水浓缩回输设备者不在此限。三、肝脓肿穿刺术【适应证】抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。【禁忌证】有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。【用品】清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小砂袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。【方法】1 .术前应详细了解有无出血倾向，并测定出血时间、凝血时间（试管法）、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。送血型及必要时交叉配血并备血。2 .应向患者解释穿刺目的，训练屏息方法（深吸气后

6、呼气末屏气片刻）。有咳嗽或不安者，术前Ih给可待因或地西泮（安定）。3 .术前应进行B超探查，明确脓肿位置、大小、范围，以确定穿刺部位、方向及进针深度.4 .患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰部铺放腹带常规皮肤消毒铺无菌巾，局部麻醉。5穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭（或关闭三通开关通路）。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脏脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50m1注射器，去夹（或开放三通开关通路）抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般以3次为限。抽到脓液后，应

7、尽量抽尽脓液，再用抗生素反复冲洗脓腔34次.诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以IOm1注射器，参照上法进行穿刺。6 .穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小砂袋。【注意点】1 .一定要在患者屏息情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过68cm为妥。2 .当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。如用带三通开关的穿刺针，则可将通路转向排液处,推动注射器活塞，脓液即可外流，毋须卸下注射器。3 .术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并请外科会诊。4 .穿刺所得液体，可根据

8、需要送检。5 .为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。四、肝脏穿刺活检术【适应证】原因不明的肝脾肿大或肝功能异常；原因不明的黄疸且已排除肝外胆道梗阻者；慢性肝炎随访病情或判断疗效；疑有弥漫性肝病或全身系统疾病或肝外疾病累及肝脏。【禁忌证】重度黄疸，大量腹水或有凝血功能障碍者；充血性肝肿大；一般情况较差，或右侧胸腔及隔下有急性炎症。【用品】Menghini穿刺针（针外径1mm,内径0.82mm,针长70mm,针芯内有一“活塞”，可防止组织被吸入注射器内发生破碎），针上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%福马林液1小瓶（约5m1）,或根据特种检查要求另备固定液.【方法】1 .术前测定

9、出血、凝血时间、凝血酶原时间。有异常者应肌注维生素K3ngd,共3d,或至上述指标接近正常时方可进行穿刺。2 .通过超声检查，确定穿刺点、穿刺方向和深度，一般选在腋前线或腋中线第89肋间，术前需禁食6h以上。3 .患者取仰卧位或稍向左卧，穿刺点局部常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行浸润麻醉直至肝包膜。将穿刺点皮肤切开，然后将穿刺针沿麻醉方向推进至肝包膜，将注射器抽成负压，嘱患者呼气后屏气,迅速将针刺人肝内并迅速拔出，进针深度一般为22.5cm。将标本放人固定液后送检。4 .穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，患者绝对卧床24h。【注意点】1 .术前须备血。2 .必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿

10、刺针进入肝脏后绝对不得搅动。3 .穿刺后初24h内，每30min测脉搏、血压1次，如无变化，改为每小时1次，共6次。如有出血征象，应考虑输血，必要时邀外科会诊。五、肛门直肠指诊及肛门直肠镜检查术【适应证】检查肛门、直肠疾病，前列腺及精囊疾病，以及某些其他外科或妇科疾病；采取粪便标本及活体组织检查。【用品】肛门镜或直肠镜，照明装置，活检钳，手套或指套，液体石蜡,长棉拭，局部止血药，标本固定液等。【方法】1体位左侧卧位：左下肢伸直，右下肢尽量屈曲；膝胸卧位。4 .肛门直肠指诊步骤检查肛门外有无肛痿、外痔、脱肛、肛裂等；右手戴手套或指套，外涂液体石蜡；在肛门周围轻轻按摩后以示指轻轻滑人直肠，同时嘱患

11、者张口呼吸、放松肛门；沿直肠一周做正反两个以上的360。仔细触诊，检查有无触痛、肿块及条索状物；轻轻退出肛门，检查指套上有无血液、粘液、脓液等；擦净患者肛门外的润滑油及粪便；将指套擦净后脱下置入消毒液中。5 .肛门、直肠镜检查直肠指诊后取肛门镜或直肠镜，其前端及镜身涂以液体石蜡，慢慢插入肛门。拔出闭孔器或张开肛门镜，在照明直视下循腔进镜，不可用暴力插入。进镜及退镜时均应仔细观察肠粘膜的色泽及有无溃疡、息肉、肿瘤、内痔等。如作活检，在直视下用活检钳咬取组织。如出血,应立即用备好的止血药涂布、压迫止血，观察片刻无出血后，方可慢慢将镜退出，边退边观察。【注意点】1 .有肛裂者若非急需，应暂缓进行此类

12、检查。2 .如使用分叶式肛门镜，应将二叶并拢后插入，进入肛门后再使其张开，并利用叶间空隙观察病变；退出前只需稍合拢二叶，防止夹住肛毛及粘膜。3 .注意齿线附近的息肉、肥大肛乳头和内痔的鉴别诊断。六、乙状结肠镜检查术【适应证】1 .不明原因的慢性腹泻、便血等疑有乙状结肠病变者。2 .直肠、乙状结肠息肉等病变需经乙状结肠镜用高频电等摘除等。【禁忌证】肛门、直肠或乙状结肠急性或化脓性炎症，出血性疾病，大量腹水,孕妇，腹部巨大肿块，重症高血压，重症心脏病，体质衰弱。【用品】乙状结肠镜检查包一套，照明装置，长棉拭、液体石蜡，止血粉、孟氏溶液、明胶海绵或10%硝酸银及生理盐水。10%福马林一小瓶，高频电仪

13、等。【方法】1 .检查前嘱患者排净大便，必要时行清洁灌肠。有腹泻或肠痉挛者，可于术前口服或皮下注射阿托品。如行枯膜活检或行肠息肉摘除者，应查出血、凝血时间，血小板计数，有异常者应暂缓施术。2 .患者一般取膝胸卧位，体弱等患者亦可取侧卧位。3 .插入乙状结肠镜前，先行直肠指诊，以检查局部有无病变，必要时可先用直肠镜检查。4 .乙状结肠镜温度宜与体温相近，插入前涂好润滑油。嘱患者张口呼吸，松弛肛门，以利插入。镜插入肛管后，应循能骨弯曲方向徐徐滑入，切勿用力推进。5 .插入5cm后将闭孔器抽出，开亮灯光，循腔进镜，在观察下徐徐推进。若看不到肠腔，应将镜抽回23cm,再行观察，窥见肠腔后，方可进镜，切

14、忌盲目推送。一般插至2530cm为限，再徐徐退出。6 .注意肠粘膜有无水肿、充血、出血点、萎缩、肥厚、溃疡、息肉、肿瘤等。若有病变，应记明距肛门的深度、部位、方向、大小、性质，并注意肠腔内有无粘液及血。有溃疡者可用棉拭子（以无菌生理盐水浸湿）拭溃疡处采取标本送细菌培养。并作涂片行显微镜检查,注意有无活动的阿米巴。7 .如行组织活检，可在病变部选择血管稀少处钳取米粒大小的肠粘膜13块。若目的是找血吸虫卵，以背侧IoC1n处阳性率高。活检时切忌用力撕拉，不可钳取大块组织，以免损伤粘膜下层血管而造成大量出血或穿孔。8 .钳下组织后，如有出血应立即在灯光下以明胶海绵或止血粉涂布创口止血，观察局部确无出

15、血后，将镜退出。9 .退镜过程中应重复观察肠粘膜，尤其应注意环形粘膜皱璧上方有无病变；退出肛门附近时，应注意有无痔、裂伤、糜烂及其他病变.【注意点】检查后静卧休息510min,扶回病室休息。如系行活检术，应卧床休息，减少行动一天。门诊患者术后须休息12h,如无异常，可坐车回去休息。嘱患者大便时勿过分用力，注意当天及次日大便颜色及次数，如有大量出血及持续的剧烈腹痛，应紧急处理及请外科会诊。经内镜摘除息肉的方法及注意事项见内镜诊疗常规。七、骨髓穿刺术【适应证】各类血液病的诊断(血友病等禁忌)，败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。【用品】清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片68张，推片1张，细菌培养瓶(按需要准备)。【方法】骼前上棘穿刺术(1)患者仰卧，以骸前上棘后上的一段较宽骼缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。(2)术者左手拇指及示指分别在骼前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针(固定钮固定在152.0cm处)，垂直刺入达骨膜后再进ICnI即达骨髓腔。(3)刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20m1干燥注射器，抽取骨髓约0.2m1作涂片检查；如作培养，宜取23m10(4)术毕即插