三级甲等医院评审三甲复审整改报告定稿上报版.docx

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1、三级甲等医院评审复审整改报告等级评审专家组对我院进行了三级甲等妇幼保健院复核评审。根据专家组提出的几个方面的问题和建议，我院立即组织相关领导和部门讨论整改措施，院长对整改工作的落实提出了明确要求，并进行了相关部署。现将整改计划报告如下：一、人才梯队问题人力资源部立即着手对全院的人力资源状况进行分析，针对具体科室的具体问题采取了针对性改进措施。1、针对医床比、床护比不足暴露的人员配置问题，医院拟订招聘及人才引进计划，争取在今年上半年按照实际开放床位和工作量配备相当的医疗、护理及医技人员。2、针对职称结构不合理问题，医院领导班子积极与人社部门协调，争取更多的职称岗位，提供晋升机会；同时积极联系，提

2、供资金保障，安排医务人员有计划地进修、学习和实施科学研究，为医务人员的成长创造条件。3、针对管理人员质量管理意识不足和知识缺乏的问题,我院计划分两步走：一是加强管理知识培训，夯实理论基础。培训现在已经开始，计划将在今年上半年完成；二是走出去,学习成功经验。计划分批派出分管领导、质量管理、医务管理和业务部负责同志等，到工作开展好的综合医院学习、进修质量管理。二、医疗保健质量管理与持续改进工作不完善问题我院计划对全院质量管理体系和运行方案，按照专家组的指导意见，进行充实和完善。在整体方案的基础上，医疗、保健、护理、医院感染等部门分别制定质量管理与持续改进方案，明确关键环节、重点部门、重点时段、重点

3、人群的管理标准、监控措施，并按照标准和措施适时监管，督促整改,评估整改效果，促进持续改进并留下监管痕迹。各业务科室对照标准和要求，自觉定期开展质量自查活动，积极查找缺陷和不足，定期分析，整改提高。三、医疗保健质量控制、安全管理数据分析利用薄弱问题我院正在更新和新增数据统计系统、决策支持系统等软件，并责成医务科、质量管理科和信息管理科研究信息管理及授权工作，给予不同层级的管理人员，分配相应的数据查询和统计处理权限，保证获取信息的准确、及时和安全。质量管理科和医务科拟订计划，分工负责，分别安排专人到科室，指导并协助进行数据分析，通过数据变化查找问题和不足，采取相应措施及时干预解决。四、公共卫生妇幼

4、项目工作方案和技术规范更新不及时问题责成保健科等职能部门保持政策敏感性，及时查询获取新的政策、方案、规范，修订和更新，适时传达，组织培训I,保证院内相关部门和辖区机构知晓新标准、新规范，并按照新的要求及时调整和开展工作，定期指导和督促辖区工作的推进。母子健康手册的管理规范和使用流程已经制定，各区县的手册编排和印刷已在进行中在全市全面推开；院内电子化母子健康手册，将于近期付诸建构，设计完成后与辖区孕产妇管理平台融合，实现辖区妇幼健康服务机构信息共享。五、医务管理方面的不足1、针对医务人员对条款要求和制度规范不熟悉的问题,医院将要求各业务科室每周进行一次核心制度、诊疗规范、质量标准的学习培训，职能

5、部门每月严格进行督导和考核，随机抽查员工掌握情况，监管制度规范执行情况。尤其是产科、重症监护室、手术室等重点部门，高危孕产妇管理、高危儿管理、手术管理、分娩管理等关键环节，以及临床路径、单病种、抗菌药物管理等重点工作的标准制订、流程优化和监管干预。2、针对病历质量问题，医院将再次组织病案书写规范相关培训，强化病案管理委员会和病案质控工作组的职能，持续定期开展病案质控，加大处罚力度，并将病历质量与责任人和科室负责人的绩效挂钩，促使科室人人重视病历质量，自觉执行病历书写规范。医院计划自今年1月起开展为期三个月的病案质量专项整治活动，逐步消灭病历运行过程中的不规范、不合理、不严谨的记录和表单，减少和

6、杜绝丙级病历。六、医疗方面的问题主要表现在医务人员基本功不够扎实，对诊疗常规及危重症的识别、处理掌握不好，处理不够规范，对应知应会内容掌握不全面，应急预案知晓度不足。医院将会继续强化高级职称医师的教学查房和带教工作，以上率下、以老带新，不定期抽查和定期考核相结合，督促青年医务人员不断提高业务技能和专业技术水平，提高急危重症的识别、救治能力和协同、协作的应急处置反应。针对合理用药方面的突出问题，医院将进一步明确药师的处方审核职能，强化药师的责任意识，对于处方中的不合理用药行为及时予以干预和反馈；充分利用处方点评的作用，临床药师定期整理、分析不合理用药现象，提交医务科进行反馈、干预，并进行全院公示

7、；形成药学部门发现、分析问题，提供技术支持，医务管理部门督促整改提高的协作机制，医药联合共同遏制不合理用药行为。七、医技管理方面提出问题的整改1、制度文件的归档管理方面，医院近期将会对历次修订的管理文件进行梳理清理，确保现行的管理制度和标准是最新版本，与国家现行标准规范一致，人人知晓，有效执行,对于已废弃的管理文件及时进行标记存档。2、质控方面不断拓宽质控的广度和质量，将影响报告质量的全部因素列入质控范围，确立重点监控指标，定期监测分析，并按期进行室内质控和室间质控，确保报告质量和监测结果真实可靠；影像学方面，对图像质量评价标准进行修订，定期组织图像质量评价质控活动，并由高年资医师现场点评，不

8、断提高图像质量，为诊断报告打下良好基础。3、根据每个科室的病源现状，对医技科室的服务流程进行修订和优化，1IS系统的更新已经着手在实施，更新完成后将与APP和微信等网络平台的终端，方便医师和患者第一时间查询报告，并实现实验室的试剂管理功能。4、关于危急值管理，再次就危急值项目向临床科室征求意见和建议，尽可能地精简危急值项目数量，并将已明确诊断或已预诊断的急危重症患者的危急值项目，只按急危重症对待，开放绿色通道给予优先检查，及时发放报告，告知患者或家属迅速就治，不再上报危急值，以缩短患者治疗时间；对非临床明确诊断和预期诊断的患者，发现危急值，均按危急值上报流程处理，在五分钟内上报成功并记录随访。

9、八、综合管理方面存在的问题和不足1、信息流通和沟通协调方面，医院再次对各类事务性工作的流程和程序进行梳理和调整，确定事件的发起到终止各个环节，促进信息及时传达到相应部门。对于权责不清，涉及多部门、多环节的事务，由各部门提交，组织召开联席会议，讨论解决。2、合同管理方面。将医院现行的各类合同，集中交由院办公室备案存档；修订合同签署、管理流程，明确合同具体起草、审阅、签署、签章及存档程序，保证合同的合法、规范、严谨、可执行。3、对于质量管理工具的应用不足，医院在来年将中层干部质量管理工具的应用能力培养列入管理培训计划，同时重新修订品管圈、5S管理、HVA等质量管理工具的实施方案,拟订奖惩措施，组织

10、院领导和职能科室定期督导和评价，及时予以指导和支持，促进全院人人会用管理工具，自觉使用管理工具。4、为促使管理人员重视管理，切实履行管理职能，医院计划调整绩效核算公式，将管理人员绩效工资的一定比例与管理质量挂钩，未履行管理职能者扣发全部管理绩效，按照管理质量的评价结果发放管理绩效。九、综合管理问题1、财务预算执行有待加强。预算管理办公室着手制订预算项目论证方案，加强预算项目的评估论证，控制预算项目的制定和调整，严格预算追加机制。预算管理办公室每年委托事务所对财务收支和预算执行情况进行专项审计，加强对各科室预算执行过程的动态监督和分析，及时掌握各科室的预算执行情况并定期通报。严格落实责任，注重统

11、筹安排，切实提升财政预算管理效能，提高预算执行效率，完善支出结构，保证支出的科学性、合理性。2、外包业务内部审计不规范。审计科已对后勤安保、餐厅、维修外包业务管理情况进行过内部审计，计划在内部审计的基础上，在重新招标时约定会计师事务所每年对我院内部审计未涉及到的外包业务管理进行专项审计并出具报告，以促进我院外包业务服务水平和管理水平的提高。3、合同管理有待加强。加强合同管理，联审联签，同时邀请法律顾问讨论。审计科将根据我院合同管理制度和领导要求执行，医院要求审计科进行审核的，审计科一定执行。十、医疗质量管理与持续改进工作不完善问题1、医务人员对医疗质量安全不良事件上报认知不足，PDCA没有在临

12、床做到持续的改进。评审过程中发现个别医务人员对医疗质量安全不良事件的上报的认识不到位，几乎一半的科室一年仅报告了一例，存在不敢报或不愿报的情况。下一步，医务科联合质量管理科将加大医务人员不良事件上报的培训，提高医疗质量安全不良事件上报的认知程度，提高医疗风险的防范意识。我院计划对全院质量管理体系和运行方案，按照专家组的指导意见，进行充实和完善。在整体方案的基础上，医疗、保健、护理、医院感染等部门分别制定质量管理与持续改进方案，明确关键环节、重点部门、重点时段、重点人群的管理标准、监控措施，并按照标准和措施适时监管，督促整改，评估整改效果，促进持续改进并留下监管痕迹。各业务科室对照标准和要求，自

13、觉定期开展质量自查活动，积极查找缺陷和不足，定期分析，整改提高。2、医疗保健安全信息的保护意识缺乏，安全管理数据分析利用薄弱问题。我院正在更新和新增数据统计系统、决策支持系统等软件，并责成医务科、质量管理科和信息管理科研究信息管理及授权工作，给予不同层级的管理人员，分配相应的数据查询和统计处理权限，保证获取信息的准确、及时和安全。质量管理科和医务科拟订计划，分工负责，分别安排专人到科室，指导并协助进行数据分析，通过数据变化查找问题和不足，采取相应措施及时干预解决。3、重点环节的院感防控意念需进一步加强。加强重点环节院感知识培训，提高院感的防控意识，包括保洁人员、护工等第三方人员，进一步配齐配强

14、感控专职人员，定期开展对包括工勤人员、保洁人员在内的全员培训。4、在主动邀请患者参与的医疗保健安全活动中，医生沟通的目的性不明确。医务科组织人员重新修订比如动脉导管未闭封堵术等知情告知书，规范告知书内容，去除冗余信息，突出沟通5、临床诊疗规范和核心制度的理解践行问题。结合我院医疗层面，建议采取如下整改措坚持不懈抓意识教育。医院持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，定期反复组织学习医疗核心制度，开展专题讲座，做到讲后必考核不停

15、地强化落实以确保每一个医疗活动都能按制度实施。医院定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，提高全院医务人员对按制度办事的重视程加强考评。十一、医务管理方面1、病历书写和病案首页质控能力需进一步提高。针对病历质量问题，医院将再次组织病案书写规范相关培训，强化病案管理委员会和病案质控工作组的职能，持续定期开展病案质控，加大处罚力度，并将病历质量与责任人和科室负责人的绩效挂钩，促使科室人人重视病历质量，自觉执行病历书写规范。病案室编码人员对每份病案首页进行质控，重点是对诊断和手术操作进行编码，重点认真阅读病程记录、手术记录以及各项辅助检查记录，遇到诊断、操作诊断和编码错误的及时与临床医生进行

16、沟通，对存在问题及时修正，以提高诊断与操作的编码正确率。加强科室协作，强化质量监管。联合医务科、医保办加强对病案首页质量监管，开展编码知识竞赛，病案科结合各科疾病特点进行编码出题，通过以赛促学，提高临床医生对编码的知晓率，助力医保DRG付费的实施。2、年轻医师基本功不扎实，病历书写不规范。加强儿童保健年轻医师业务培训，临床与保健轮转，规范病例书写内容及诊断名称，将保健专业质量控制纳入医院临床质控体系，不断提高儿童保健工作质量。3、合理用药管理水平有待进一步提高。规范处方、医嘱行为。加大处方点评力度。加强点评结果应用，纳入绩效考核；开展处方点评专项整治活动，提高处方合格率；全面实施处方前置审核，先审方后收费。更新抗菌药物、药占比、基药金额使用比率等指标设立控制目标，并严格纳入绩效考核。加大业务培训，促进合理用药。临床药师下临床配合工作。调整科内人员设置，增加临床药师数量，在儿科、生殖、PICU.妇产科配备临床药师，开展