三甲医院资料标准格式模板编写说明及范本科室质量与安全管理制度工作制度岗位职责工作常规诊疗规范.docx

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1、科室质量与安全管理制度编写说明及范本目录：1 .科室质量与安全管理制度编写说明及范本2 .部门科室资料分类管理方案3 .资料封皮及档案盒目录4 .档案盒标签1、科室质量与安全管理制度包括：工作制度、岗位职责、工作常规、诊疗规范等2、编号规则：三段式编号:类别编号：1为工作制度，2为岗位职责，3为工作常规或诊疗规范3、排序原则：按照重要程度制度院标类别医学遗传与产前筛查科一工作制度编号YCSC-I-O1名称标本管理制度生效日期2050-01-01制定单位遗传筛查科修订日期2050-12-25定期更新每一年I总页码1版本第1版一制定目的对筛查及产前诊断标本的采集、接收、储存及处理全过程进行质量控制

2、，保证筛查结果的准确性和诊断结果可靠性。二适用范围医学遗传与产前筛查科三主要内容1标本采集：11采集范围：根据中华人民共和国卫生行业标准（中孕期母血清产前筛查）中规定：中孕期母血清产前筛查的孕周范围为15-20+6周；根据中华人民共和国卫计委孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范（试行）：高通量基因测序母血胎儿游离DNA清产前筛查的孕周范围为12-22+6周。12标本采集：按照无菌操作要求，用静脉穿刺术定量采孕妇静脉血，同时在真空采血管上对标本进行唯编号及标注姓名与筛查申请单编号一致。2标本接收：接收标本时，应对标本进行初步观察，若不符合实验要求，发现凝血、抗凝剂使用不对或有血液渗出的

3、标本应按不合格标本处理。标本进入实验室后，实行双人核对制度，给每一个标本编上唯一的编号，用标记笔在对应的样品管上做好相同的标记。4标本处理：到期标本的处理按照医疗垃圾感染性废弃物标准进行登记处理，须经实验室至少两人确切核对后，报科室主任进行批准、登记后按医院感染性废弃物处理流程进行处理。四参考文献1中华人民共和国卫生行业标准（中孕期母血清产前筛查）2国家卫计委孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范（试行）职责院标类别医学遗传与产前筛查科一岗位职责编号YCSC-2-01名称产前诊断岗位职责生效日期2050-01-01制定单位遗传筛查科修订日期2050-12-25定期更新每一年I总页码1版

4、本第1版1负责监测本岗位中涉及的实验试剂及耗材接收、登记、使用、上报。2负责实验标本（羊水、外周血）核收、并在“羊水穿刺接收登记表”上做记录，双人核对姓名和编号是否正确并签字。3负责产前诊断培养基接收、质量控制及使用登记。4负责产前诊断实验室温湿度控制及仪器设备状态维护。每天登记“产前诊断实验室温湿度记录表”，“冰箱温度记录表”，“二氧化碳培养箱观察及消毒记录表”，“生化培养箱记录表”。5负责按照产前诊断标准操作流程对合格标本进行检验，若有不合格现象，应及时通知患者标本重采。6负责实验后纸质报告（含：报告内部审核及打印、实验记录、报告交接表、标本结果登记）、不合格标本登记、实验室玻片储存。7负

5、责每月一次（上月26日至本月25日为统计月）产前诊断羊水标本、外周血标本数量（电子版）汇总、同时汇总每月诊断阳性及染色体异常表（电子版）。8负责每年两次卫生部的质控分析及上报。9负责对年度阳性诊断结果进行汇总。IO负责每月统计羊水及外周血实验的成功率。H负责实验室内物品规范放置，更新实验室规章制度、操作流程等。诊疗规范院标类别小儿外科一诊疗规范编号XEWK-3-01名称XXXXXXX诊疗规范生效日期205(H)1-01制定单位/、儿外科修订日期2016-12-25定期更新每一年总页码1版本第1版疾病概述一诊断1临床表现：症状、体征2辅助检查3鉴别诊断二治疗1哪些情况可以门诊治疗，什么情况需要住

6、院治疗，什么程度需要入住监护室2门诊治疗首选治疗方法、药物、用法用量、疗程和效果评估，次选方案3住院治疗首选治疗方法、药物、用法用量、疗程和效果评估，次选方案或可选方案4出院标准5后续治疗及康登指导医院资料分类管理要求为规范管理全院各部门、科室的资料整理与保存，提升管理水平，提高工作效率，强化管理责任，确保各项工作有序开展，体现工作管理痕迹，特制定全院资料分类管理实施方案，请各部门科室遵照执行。一、资料分类：共分三类（一）A类：通用基础资料，全院各部门科室统一使用。（二）B类：部门科室特色资料，各部门科室根据自身业务及管理特点制定的资料分类（三）C类：评审专项资料，全院各部门科室为三甲复评审按

7、评审标准实施细则条款收集的资料。二、各类资料明细（一）A类通用基础资料A1部门科室简介（1）部门科室简介（2）部门科室人员名单（3）法定资质证书人员清单及相关复印件如执业医师证、医师资格证、母婴保健技术考核合格证、执业护士证、专业技术职务资格证、大型仪器设备上岗证、统计资格证、会计证等；A2.院外文件。各级卫生计生行政部门、协会、学会下发的有关管理文件、通知等。A3.院内文件。医院下发的有关文件、通知等。A4.制度职责规范流程。（1）全院制度（2）部门科室内制度或规定（3）全院职责（4）部门科室内职责（5）各项业务规范、技术规范、标准、指南、业务及管理流程等A5.工作计划与总结。（1）年度计划

8、（2）月工作计划（3）月工作总结（4）年度工作总结（5）其他相关计划（6）专项工作总结（7）其他A6.检查与整改（1）院及行政职能部门检查与整改资料；（2）上级部门检查与整改资料A7.学习培训（1）部门科室内学习计划和实施情况（2）院内学习培训记录（3）院外学习培训记录A8.会议登记（1）部门科室内会议记录（2）院内会议记录（院周会、院务会、管理委员会、院长办公会等）A9.基础工作登记（1）资料发放登记（2）设施设备登记清单（相关设施、设备、维修保养记录等）（3）资料审核登记本（4）资料上报登记本（上报院、上级部门）（5）科主任工作手册（6）交接班登记本（7）其他A1O.应急预案及处理流程（1

9、）灾害脆弱性分析（2）部门科室根据灾害性脆弱分析结果，前10位危险因素制定的特殊性应急预案；（3）部门科室应急预案培训计划、培训内容（培训通知、签到表、培训内容及图片、培训结果等）；（4）部门科室应急预案演练计划、应急演练内容（应急预案演练通知、签到表、演练剧本、演练现场图片、演练结果分析及整改措施）；A11科教管理（1）人才培养计划和实施情况；（2）教学和培训记录：培训计划、年度培训目录以及原始记录；（3）进修生、实习生、规培生的教学、培训、考核记录；（4）新员工培训计划以及原始资料；安全、法律法规等管理培训资料；重要项目培训记录，如心肺复苏等；（5）科研项目（6）新技术、新项目管理A12.

10、日常统计学指标各种工作报表及相关指标汇总表9-12各职能部门和业务科室可根据各自的管理公共要求设置本项目下的资料类别（-）B类部门科室资料各部门科室根据自身业务及管理特点制定的资料分类.如：B1医疗保健、护理质量管理与持续改进（1）质量管理组织（小组成员名单,姓名、职称、职务）（2）质量管理小组职责及分工（3）工作开展情况（质量监测计划；自查与小组会议记录;每月质量管理（分析）会议内容、会议记录、上次会议任务分派的完成情况汇报、各项指标的达标情况、科室关键环节质量情况、上述方面存在问题的分析、改进措施、实施计划、新的任务分派等）82 .非计划再次手术专项管理登记本83 .住院重点疾病、重点手术

11、监测指标84 .临床路径管理85 .特定（单）病种质量管理86 .医疗安全管理（1）危急值登记本；（2）不良事件报告登记本；（3）不良事件分析点评及整改措施、效果；（4）医疗纠纷处理意见科室内讨论记录本；（5）出院病历终末质量检查登记本+运行病历质量检查登记本+科室运行病历/出院病历质控情况反馈表（由病案室提供）；（6）病案归档情况登记；87 .手术管理（1）手术分级管理制度、手术分级目录及手术授权书；（2）特殊手术（重大手术）相关讨讨论或会诊记录；（3）非医学指征剖宫产手术申请书；（4）科室手术相关登记表；88 .院感管理（按照医院感染管理科要求进行整理）（三）C类专项资料全院各部门科室为三

12、甲复评审按评审标准实施细则条款收集的资料。条款支撑材料可视内容多少使用1个或多个资料盒，也可以多个条款使用1个资料盒。1专项资料盒中内容：准备白色文件夹、彩色贴纸：C条款用绿色；B条款用蓝色；A条款用红色2.条款自查模版5.9.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。评审要求资料准备5.9.11遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。C：1、有关人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急

13、预案的内容。2、明确本机构在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3、根据卫生计生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援及突发公共卫生事件防控工作。4、有完备的应急响应机制。C1.1 .中华人民共和国消防法2 .生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则3 .市市人民政府办公厅关于印发市市突发事件应急预案管理办法的通知4 .市市人民政府突发公共事件总体应急预案5 .医疗事故处理条例6 .传染病防治法C2.医院全员性抢救系统及管理工作制度C3.2018-2023年参加相关突发公共事件医疗救援目录C4.医院应急预案（2023版）B：符合itCff，并1 .有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应

14、急预案以及本院的执行流程。2 .有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。B1.1 .详见医院应急预案（2023版）2 .2023年医院灾害脆弱性分析评分表（风险值）B2.1.2023年各部门、科室开展应急演练资料2. 2012上半年院应急预案培训计划3. 2012年院应急预案演练计划A：符合“B”，并对参与的每项医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。A.（四）资料盒格式1. A类、B类资料盒：可以使用原资料盒，也可以使用新1ogo资料盒。2. C类资料盒：必须使用新1ogo加厚资料盒。3. 标签格式见附后模板。三、资料管理要求（一）各部门科室应按照本方案梳理本部门科室的资料分类，并做好资料归类，按A、B、C类列出本部门资料目录清单。（二）各职能部门要带头作好表率，现场指导督促所辖各业务科室、班组做好资料分类管理。（三）本方案由质量管理科负责解释。质量与安全分析报告2023年1月乳腺外科序号目录页数12023年1月质量与安全分析报告1023妇科科教管理院感管理手卫生规范