认定类医师资格证书遗失损毁补办申请审核表.docx

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认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表个人基本情况姓名身份证号码个人电话学历毕业学校专业专业技术职务任职时间执业级别执业类别现工作单位单位电话承诺书本人在申请认定类医师资格证书遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律贲任，并承担由此造成的一切后果。签名：年月日递交材料审核序号材料名称份数备注预审复核1医师资格认定申请审核表原件及复印件1份复印件签字盖章并装订2近6个月内2寸白底免冠正面半身照片2张装袋，注明单位、姓名3身份证复印件1份4毕业证原件及复印件（包括第一学历和最高学历）1份5专业技术职务任职资格证书原件及复印件1份复印件签字盖章并装订6专业技术职务任职文件原件及复印件1份复印件签字盖章并装订7专业技术职务评审表原件及复印件1份复印件签字盖章并装订备注：1.1-4项必须提供，5-7项至少需提供1项。2.一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明，材料内容能够证明前后信息为同一人，并加盖“户口专用章所在单位意见主管部门意见市（州）卫生健康部门意见负责人签名：（单位公章）年月日负责人签名：（单位公章）年月日负责人签名：（单位公章）年月日级生康门见省卫健部意负责人签名：（单位公章）年月日注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。