行政许可申请书.docx

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行政许可申请书行政许可申请人名称/姓名：法定代表人/身份证号码：工作单位：电话住址：邮编：委托代理人：身份证号码：住址：电话：行政许可申请事项：行政许可申请的事实和理由：附：行政许可申请材料清单（公章）年月日行政许可申请人:委托代理人：国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称（姓名）：单位法人代表（个人）姓名：.技术负责人（个人）姓名：兽医师姓名：驯养繁殖场所地址：邮编：身份证明号：相关资格证明文号：联系人：联系电话：传真：E-mai1：序号申请驯养繁殖物种学名（中文名、拉丁学名）数量:及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米）来源证明文件及文号123456驯养繁殖目的。科研。育种。展览。出售。其他（写明具体目的）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。年月日申请单位（个人）签字、盖章：