肾盂癌临床路径2010年版.docx

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1、肾盂癌临床路径（2010年版）一、肾盂癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾盂癌（ICD-10：C65）行腹腔镜肾输尿管全长切除术（ICD-9-CM-3:55.5108）。（二）诊断依据。根据吴阶平泌尿外科学（山东科学技术出版社，2008年6月，第二版）和临床诊疗指南-泌尿外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。1病史。2 .体格检查。3 .实验室检查及影像学检查，包括尿细胞学检查等。4 .泌尿内窥镜检查，必要时取活检。（三）选择治疗方案的依据。根据吴阶平泌尿外科学（山东科学技术出版社，2008年6月，第二版）和临床诊疗指南-泌尿外科分册（中华医学会编著，人民卫

2、生出版社，2006年8月）。1 .适合行腹腔镜肾输尿管全长切除手术。2 .能够耐受手术。（四）临床路径标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：C65肾盂癌疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天。1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4） X线胸片、心电图。（5）相关影像学检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤标志物测定、超声心

3、动图、心功能测定（如B型钠尿肽（BNP）测定、B型钠尿肽前体（PRo-BNP）测定等）、葡萄糖测定、肺功能、血气分析、放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。（七）抗菌药物选择与使用时间。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。（八）手术日为入院W3天。1麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。3 .手术方式：腹腔镜肾输尿管全长切除手术。4 .术中用药：麻醉用药等。5 .输血：必要时。输血需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复

4、W9天。1必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肾功能测定。6 .根据患者病情变化可选择相应的检查项目。7 .术后抗菌药物用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，建议使用第一、二代头抱菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。（十）出院标准。1一般情况良好。2 .切口无感染。（十一）变异及原因分析。1术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。3 .术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊和治疗，进一步诊治。4 .住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。5 .合并膀胱肿瘤患者不进入本路径。二、肾盂

5、癌临床路径表单适用对象：第一诊断为肾盂癌（ICD-10：C65）行腹腔镜肾输尿管全长切除术（ICD-9-CM-3：55.5108）患者姓名：性别：_年龄：门诊号J住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年一月一日标准住院日W12天时间住院第1-3天住院第2-4天（手术日）住院第3-5天（术后第1天）询问病史，体格检查术前预防使用抗菌药观察病情完成病历及上级医师物上级医师查房查房实施手术完成病程记录完成医嘱术后标本送病理嘱患者可以下地活动，疗工作向患者及家属交代围手术期注意事项签署手术知情同意书、输血同意书术后向患者及家属交待病情及注意事项完成术后病程记录及手术记录以预防下肢静脉血栓长期医嘱：长期

6、医嘱：长期医嘱：泌尿外科疾病护理常腹腔镜肾输尿管全长一级护理规切除术术后护理常规禁食三级护理一级护理临时医嘱：饮食普食糖尿病禁食输液饮食其他6小时后恢复部分基础抗菌药物基础用药（糖尿病、心用药（心脑血管药）更换敷料脑血管疾病等）切口引流管接无菌袋必要时用抑酸剂重点医嘱临时医嘱：留置尿管并接无菌袋留置尿管并接无菌袋 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 肝肾功能、电解质、血型 感染性疾病筛查、凝血功能 X线胸片、心电图 手术医嘱 常规备血 准备术中预防用抗菌药物 必要时留置胃管记尿量临时医嘱： 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂记尿量入院介绍麻醉后护理指导及病术后病情观察相关检查指导情观察麻醉后饮食原

7、则术前常规准备及注意术后引流管护理指导术后生活指导事项术后生活指导术后活动指导工作术后活动指导病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6天（术后第2天）住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）主要观察病情观察病情观察病情诊疗工作观察引流量完成病程记录观察切口情况完成病程记录完成病程记录长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：二级护理二级护理二级护理可拔肾窝引流管半流食普食重点医嘱留置尿管并接无菌袋记尿量临时医嘱：输液 可拔肾窝引流管 切口换药 恢复其他基础用药 留置尿管并接无菌袋记尿量留置尿管并接无菌袋记尿量临时医嘱：抗菌药物

8、必要时用抑酸剂 酌情使用抗菌药物临时医嘱： 输液 抗菌药物酌情复查化验项目主要护理工作术后病情观察术后病情观察术后病情观察术后饮食指导用药指导用药指导术后活动指导术后活动指导术后活动指导用药指导术后饮食指导术后饮食指导一情异况病变情口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第971天（术后第5-7天）住院第12天（术后第8天，出院日）要疗作主诊工 观察病情 观察伤口情况 完成病程记录 观察病情 上级医师查房 出院 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果出来后告知患者 根据病理结果决定是否辅助治疗 定期复查重点医嘱长期医嘱：伤口拆线（术后第7天）临时医嘱：复查肾功能出院医嘱：今日出院出院带药：基础药主要护理工作 术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导 指导办理出院手续 出院带药指导 出院后活动饮食注意事项 遵医嘱按时复查病情变异情况口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名