癫痫患者筛查表.docx
《癫痫患者筛查表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《癫痫患者筛查表.docx(1页珍藏版)》请在第一文库网上搜索。
全身强直一阵挛性癫痫患者筛查表身份证号:年龄:(周岁)婚姻状况:文化程度:职业:身高:一厘米体重:一公斤监护人姓名:与患者关系:现住址:监护人电话;籍贯:一、抽搐发作简要病史(重点询问发作表现、持续时间以及有无发作诱因等)补充询问:(1)首次发作时年龄:一(周岁)(2)近一年内发作次数:次(3)近一个月内发作次数:次(4)发作时是否有意识丧失?口每次有;2二无;3二有,但不是每次(5)发作时是否有四肢抽搐?每次有;2二无;3二有,但不是每次二、既往治疗史1 .在何种医院诊治?(可多选)1.市级医院2.县级医院3.乡卫生院4.个体医生2 .是否曾被确诊为癫痫?(1)确诊(2)未确诊(3)不知道调查医师:调查日期:年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 癫痫 患者 筛查表