癫痫患者筛查表.docx

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全身强直一阵挛性癫痫患者筛查表身份证号:年龄：（周岁）婚姻状况:文化程度:职业:身高：一厘米体重：一公斤监护人姓名:与患者关系:现住址:监护人电话;籍贯:一、抽搐发作简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及有无发作诱因等）补充询问：（1）首次发作时年龄：一（周岁）（2）近一年内发作次数：次（3）近一个月内发作次数：次（4）发作时是否有意识丧失？口每次有；2二无；3二有，但不是每次（5）发作时是否有四肢抽搐？每次有；2二无；3二有，但不是每次二、既往治疗史1 .在何种医院诊治？（可多选）1.市级医院2.县级医院3.乡卫生院4.个体医生2 .是否曾被确诊为癫痫？（1）确诊（2）未确诊（3）不知道调查医师：调查日期：年月日

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