留守儿童心理健康问题现状调查问卷.docx

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1、留守儿童心理健康问题现状调查问卷1 .家庭主要收入来源： 务农 务工 经商 其他2 .父亲的文化程度： 小学 初中 高中及以上3 .母亲的文化程度： 小学 初中 高中及以上4 .日常生活由谁照料： 父亲 母亲 祖辈 亲戚 兄弟姐妹 自己独自生活5 .照料者的主要责任: 照顾日常生活 监督学习 负责人身安全 进行品德教育 其他：6 .你是否有反复做一件事的冲动，如反复洗手超出正常时间？ 是 否 不确定7 .你是否在没有确切证据的情况下怀疑他人，觉得他人有计划地利用自己或者伤害自己？ 是 否 不确定8 .你是否会因为一件小事就暴躁烦恼，胡思乱想？ 是 否 不确定9 .你是否能和周围的朋友和睦友好地

2、相处？ 是 否 不确定10 .你是否长期不开心，情绪低迷，对大部分事物提不起兴趣？ 是 否 不确定I1你是否对学习或生活上的某些事过于紧张，害怕自己不能解决? 是 否 不确定12.你是否对学习感到压力巨大？ 是 否 不确定13 .你是否觉得自己不能和同伴相处，不能很好地融入集体？ 是 否 不确定14 .你的情绪是否稳定，如一会儿开心一会儿悲伤？ 是 否 不确定15 .面对与同龄人之间存在的部分差距你是否感觉到心里不平衡？否不确定16 .对自己目前学习状况的满意程度 满意 比较满意 不满意17 .家里有人能辅导你学习吗？ 有，能全面辅导 有，能辅导一部分 没有18 .父母外出务工对你有什么影响？ 起好作用 起坏作用 没有影响19 .父母外出打工时，学习中遇到的困难你最希望谁帮你解决? 父母 老师 爷爷奶奶 同学和朋友 其他人：20 .监护人或委托监护人监管你学习的情况：要求严格偶尔过问几乎不管21 .监护人与老师的联系情况： 经常联系 偶尔联系 不联系22 .你所在的学校是否有专业的心理咨询设施？如心理沙盘:有没有23 .你所在的学校是否有关爱留守儿童的专业机构？有没有24 .你所在的学校是否有专业的留守儿童心理疏导老师？有没有25 .你所在的学校有开展心理健康教育有关的活动吗？有没有