生产安全事故调查工作事故分析程序.docx

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1、生产安全事故调查工作事故分析程序1事故原因分析1 .1分析内容事故原因分析应明确以下内容：- -事故发生之前存在什么样的不正常；- -不正常的状态是在哪儿发生的；- -在什么时候首先注意到不正常的状态；- -不正常状态是如何发生的；- 事故为什么会发生；- 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）；- -分析可选择的事件发生顺序。2 .2分析步骤事故原因分析步骤如下：- -整理和阅读调查材料。通过现场调查取证，对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像、询问笔录、生产过程记录等事实证据资料进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间的因果关系和逻辑关系；- -按照以下内容和步

2、骤分析：受伤部位一受伤性质一伤害方式一致害物一起因物一不安全状态一不安全行为；- -通过分析，确定事故的直接原因一间接原因一事故性质一责任划分一责任者；- -调查组成员对事故成因有不同意见，调查组长应予以认真组织研究，可以委托有关技术组织、技术机构或者专家进一步分析、论证。13直接原因分析1.301机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态包括：- -防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；- -设备、设施、工具、附件有缺陷；- -个人防护用品用具；生产（施工）场地环境不良。1.302人的不安全行为人的不安全行为包括：- -操作错误，忽视安全，忽视警告；- -造成安全装置失效；- -

3、使用不安全设备；- -手代替工具操作；- -物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当；- -冒险进入危险场所；- 攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）；- -在起吊物下作业、停留；- -机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；- -有分散注意力行为；-在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；-不安全装束；-对易燃、易爆等危险物品处理错误。14间接原因分析1.4o1技术原因技术原因包括：工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题等。1.42教育原因教育原因包括：教育培训不够或未经培

4、训、缺乏或不懂安全操作技术知识等。1.4o3管理原因管理原因包括：劳动组织不合理；没有安全操作规程或不健全，对事故隐患整改不力；安全评价走过场或弄虚作假；未依法取得证照或资质；政府有关部门监管不力，执法不严等。2事故性质认定2.1 在对事故调查所确定的事实、事故发生原因和责任属性进行科学分析的基础上，应按照生产安全责任事故和非生产安全责任事故认定（见附录P）,事故类别判定执行GB6441分类方法。2.2 事故性质应表述为：事故调查组认定，（事故名称）事故是一起因（事故直接原因）导致（或引发）的（事故类型）的（事故等级）生产安全责任事故。3事故责任追究3.1基本要求应根据事故调查所确认的事实和直

5、接原因、间接原因等，结合有关单位、有关人员（岗位）的职责和行为，对事故责任加以分析判断，确定事故的直接责任者和领导责任者，并根据事故的后果，对事故责任者提出处理建议。3.2对事故发生单位的责任分析3.2.1应按照有关组织管理（如法律法规、标准规范、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成不安全状态（事故隐患）的责任。3.2.2按照违法行为与事故因果关系，找出导致事故发生的直接原因和直接责任者3.2.3有下列情况之一，应由肇事者或有关人员负直接责任：- -违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故；- -违反安全生产责任制和操作规程造成事

6、故；- -违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备造成事故。3. 2.4有下列情况之一，有关领导应负领导责任:- -由于安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故；- -未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格同意上岗操作，造成伤亡事故；- -机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故；- -作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故；- -新建、改建、扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”造成伤亡事故；- -由于挪用安全技术措施费用造成伤亡事故。4. 3对政府及有关部门责任分析有

7、下列情形之一，有关领导负领导责任：- -未贯彻落实国家有关安全生产的法律、法规、规章和政策;- -未履行部门工作职责、岗位职责；- -未按规定对企业或项目立项、选址（规划、土地）、建设（勘查、设计、施工、监理）、评价等环节进行监管；- -未依法组织安全生产检查和专项检查；- -未按规定监督检查新建、改建、扩建工程项目安全设施与主体工程“三同时”；- -未按规定监督管理技术服务机构；- -未按规定进行安全生产宣传教育培训工作。3. 4对技术服务机构责任分析对技术服务机构的责任分析如下：- -是否符合国家法律法规和行政法规的执业资格；- -是否具备国家规定的资质条件；- -安全评价、认证、检测、检

8、验使用硬件设备是否满足国家规定的最低标准要求；技术服务是否准确、公正。3.5事故责任类型3.5.1直接责任直接责任是指与事故直接原因对应，与事故发生有直接联系的责任。3.5.2领导责任3.5.2.1追究企业或政府及部门中的领导，由于不履行或不正确履行职责，对事故发生应负的责任。3.5.2.2主要领导责任和重要领导责任：主要领导责任者是指在职责范围内，对直接主管的工作不负责任,不履行或不正确履行职责，对造成的损失直接领导人负管理责任的人员。重要领导责任者是指在职责范围内，对应管的工作或者参与决定的工作不履行或不正确履行职责，对造成的损失负次要领导责任的人员。3.5.3刑事责任3.5.3.1刑事责

9、任罪名主要包括：非法制造、买卖、运输、储存危险物质罪、重大飞行事故罪、铁路运营安全事故罪、交通肇事罪、重大责任事故罪、强令违章冒险作业罪、重大劳动安全事故罪、大型群众性活动重大安全事故罪、危险物品肇事罪、工程重大安全事故罪、教育设施重大安全事故罪、消防责任事故罪、不报谎报安全事故罪、生产销售伪劣产品罪、生产销售不符合安全标准的产品罪、非法采矿罪、破坏性采矿罪等，还包括滥用职权罪、玩忽职守罪、徇私舞弊不移交刑事案件罪等。3.5.3.2调查组根据以上罪名对事故责任者提出追究刑事责任建议。3.5.4行政处分依据相关法律法规，提出对国家公务员和行政机关人员、国有企业人员、事业单位人员进行行政处分的建议

10、。3.5.5行政处罚责任查证组应根据事故调查的具体情况，依据相关法律法规规定等，提出对事故企业或技术服务机构的具体处罚意见。3. 5.6其他应给予的处理措施生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，由人民法院依据民法通则等法律法规规定进行民事责任裁决。4应急处置评估4. 1基本要求4.1.1应急处置评估包括对事故单位的评估、对事故发生地人民政府的评估。4.1.2事故发生单位和事故发生地人民政府事故现场应急处置机构应分别总结事故处置工作，向事故调查组提交总结报告，总结报告内容包括：- -事故基本情况；- -先期处置情况及事故信息接收、流转与报送情况;- -应急预案实施情况；- -组织指挥情况；-

11、 -现场救援方案制定及执行情况；- -现场应急救援队伍工作情况；- -现场管理和信息发布情况；- -应急物资保障情况；- -防控环境影响措施的执行情况；- -救援成效、经验和教训及相关建议。4.1.3事故发生单位和现场指挥部应妥善保存并整理与应急处置有关的书证和物证，提交事故调查组。4.2对事故单位的评估对事故发生单位的评估，应包括以下内容：- -应急响应情况，包括事故基本情况、信息报送情况等；- -先期处置情况，包括自救情况、控制危险源情况、防范次生灾害发生情况；- -应急管理规章制度的建立和执行情况；- -风险评估和应急资源调查情况；- -应急预案的编制、培训、演练、执行情况；- -应急救

12、援队伍、人员、装备、物质储备、资金保障等方面的落实情况。4.3对事故发生地人民政府的评估对事故发生地人民政府的评估，应包括以下内容:- -应急响应情况，包括事故发生后信息接收、流转与报送情况、相关职能部门协调情况；- -指挥救援情况，包括应急救援队伍和装备资料调动情况、应急处置方案制定情况；- -应急处置措施执行情况，包括现场应急救援队伍工作情况、应急资源保障情况、防范次生衍生及事故扩大采取的措施情况、防控环境影响措施执行情况；- -现场管理和信息发布。4. 4应急评估报告应急评估报告应包括以下内容:-事故应急处置基本情况；-事故单位应急处置责任落实情况；-地方人民政府应急处置责任落实情况；-

13、评估结论；-经验教训和相关工作建议。5事故调查报告5.1标题事故发生地+事故发生单位十事故发生日期+事故级别+事故类型的事故调查报告。示龈福建省泉州市欣佳酒店“37”坍塌事故调查报告示例2：河池市南丹庆达惜缘矿业投资有限公司10.28”矿山坍塌重大事故调查报告示例3：江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故调查报告示例小陕西安康京昆高速“810”特别重大道路交通事故调查报告5. 2正文5. 2.1事故基本情况事故发生时间、地点，事故发生单位名称、事故类别、人员伤亡和财产损失、应急处置、调查组组成等情况。5. 2.2事故发生原因和事故性质对事故直接原因和对事故直接原因的分析论证。5.

14、 2.3事故应急救援处置情况按时间节点描述事故发生单位和地方政府应急处置情况，包括信息接报及响应、现场应急处置、医疗救治和善后处理以及事故应急处置评估结论等。5. 2.4事故责任单位相关情况描述事故发生单位和相关责任单位基本情况，包括事故企业基本情况及运营、经营资质许可或行政审批、日常监管等情况。5. 2.5有关责任单位存在的主要问题5. 2.5.1提出事故发生单位、有关政府及部门和技术服务机构存在的主要问题。5. 2.5.2对违反法律法规、标准规范的，应在脚注中注明具体条目。5. 2.6对事故有关责任人员和责任单位的处理意见5. 2.6.1应对事故企业、有关政府及部门和技术服务机构等相关责任

15、人员和单位提出处理意见。5. 2.6.2对有关政府及部门等相关责任人员的处理意见由纪委监委提出。5. 2.6.3应详细注明责任人员和单位违反法律法规、标准规范的名称及具体条款，并在脚注中注明该条款项的具体内容。5. 2.7事故防范和整改措施建议5. 2.7.1根据事故发生直接、间接原因，提出防止同类事故重复发生的措施和建议。5. 2.7.2从技术、教育和管理等对地方政府、有关部门和事故单位提出整改建议，建议应具有针对性和可操作性。5. 3附件附件应附以下证据材料：- -调查组成立文件；- -调查组正式成员签名表；- -技术组报告、管理组报告、应急处置评估报告；- -责任追究建议、专家组签名表，专家身份证、职称复制件；- -事故现场勘查报告、技术鉴定报告；- -其他证据材料。