安徽省实验动物许可证年检申请表自查情况报告提纲实验设施对外服务等级汇总表年检考核自评表.docx

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1、安徽省实验动物许可证年检申请表()年度许可证号：填报单位(公章)：填报日期：安徽省科技厅填表说明1 .单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。2 .每一份“许可证”，应分别填写年检申请表。3 .表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。4表格请全部填写，不得留有空格。单位名称许可证编号统一社会信用代码法定代表人单位地址设施地点邮政编码联系人联系电话手机适用范围SPF级：清洁级：口普通级：从业人员情况概况总人数：高级职称：中级职称：初级职称：其他：培训合格人数体检人数设施运行情况开始运行时间本年度运行时数（天）运行面积（m2）许可事

2、项有关变化（选项后打T）有()序号项目类型许可内容当前状况说明设施结构布局与工艺流程（内部改造/面积扩增/位置迁移等）2实验类型或动物品种（生产品种/实验类型增加3仪器设备到期/损坏/升级更换等4重要人员调离/退休等无（）生产单位情况动物生产情况动物名称级别生产量（只/年）自用量（只/年）销售量（只/年）出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划Y）是（）否（）饲料生产情况饲料名称级另IJ生产量（公斤/年）自用量（公斤/年）销售量（公斤/年）申请单位总见上述内容是否属实,（是请在口打内Y,否打X）。主管领导签字：年月日使用单位情况动物使用情况使用动物名称级另IJ动物来源使用量（只/年）

3、购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划是（）否（）饲料使用情况使用饲料名称级另IJ饲料来源使用量（公斤/年）申请单位1居S见上述内容是否属实,（是请在口打内Y,否打X）。主管领导签字：年月日年检自查情况报告提纲一、年度工作完成情况（1）实验动物法规、标准执行情况；（2）实验动物福利、伦理审查落实情况；（3）实验动物生物安全管理情况；（4）从业人员培训情况；（5）动物质量自检情况（生产单位提供）；（6）设施设备运行、维护、更新、自检情况；（7）使用实验动物及饲料情况；（8）生产、实验情况；（9）动物实验设施对外服务情况，支撑的课题、成果、论文及效益情况；（10）补助经费使用情况（20

4、23年度获得实验动物相关补助的单位提供）。二、存在的问题及下年度工作安排动物实验设施对外服务登记汇总表单位名称：实验动物使用许可证号:登记日期实验项目名称使用动物品种动物等级动物数量（只）实验起止时间购买批次动物的质量合格证编号委托单位名称委托实验协议书或合同编号备注注：此表请按实验项目逐项填写。安徽省实验动物许可证年检自评表（生产许可）年检单位许可证号年月日序号检查项目主要检查内容评分结果（满分100）标分评分1组织管理15分（1）实验动物管理机构会议记录情况（包括邮件等电子记录）5分（2）实验动物应急预案培训、检查和实施情况记录5分（3）实验动物管理、福利伦理审查记录及归档情况5分2人员1

5、5分（4）从业人员专业学习、培训情况7分（5）从业人员年度参加学术交流情况（包括发表论文成果获奖等）5分（6）从业人员年度体检、健康教育、劳动保护情况3分3环境及设施30分（7）环境设施参数（温度、湿度、压差）是否有日常记录10分（8）设施（尤其空调和通气设备）是否有定期和不定期维护记录10分（9）压力容器有效安全证明（包括特种设备人员上岗证、安全阀检测证明等）10分4实验动物30分（10）实验动物当年引种是否符合行业规范要求否决项（H）实验动物繁育和生产记录情况10分（12）实验动物生产、销售和开具质量合格证的品种与数量情况10分（13）实验动物废弃物与尸体无害化处理情况（合同或记录或转移交

6、接单）10分5笼具、饲料、垫料、饮水10分（14）饲料是否来源于许可企业（有无检测报告，自产饲料提供配方主要成分）4分（15）垫料是否符合行业要求和进行高压灭菌4分（16）动物饮水是否符合行业要求、新进动物笼具的相关证明2分安徽省实验动物许可证年检考核自评表（使用许可）年检单位许可证号年月日序号检查项目主要检查内容评分结果（满分IOO）标分评分1组织管理15分（1）实验动物管理机构会议记录情况（包括邮件等电子记录）5分（2）实验动物应急预案培训、检查和实施情况记录5分（3）实验动物管理、福利伦理审查记录及归档情况5分2人员15分（4）从业人员专业学习、培训情况7分（5）从业人员年度参加学术交流

7、情况（包括发表论文成果获奖等）5分（6）从业人员年度体检、健康教育、劳动保护情况3分3环境及设施30分（8）环境设施参数（温度、湿度、压差）是否有日常记录10分（9）设施（尤其空调和通气设备）是否有定期和不定期维护记录10分（10）压力容器有效安全证明（包括特种设备人员上岗证、安全阀检测证明等）10分4实验动物30分（I1）实验动物是否有质量合格证否决项（12）实验动物使用的品种、品系数量、实验频次情况IO分（13）动物实验是否有相关记录10分（14）实验动物废弃物与尸体无害化处理情况10分5笼具、饲料、垫料、饮水10分（15）饲料是否来源于许可企业（有无检测报告，自产饲料提供配方主要成分）4分（16）垫料是否符合行业要求和进行高压灭菌4分（17）动物饮水是否符合行业要求，新进动物笼具的相关证明2分