塔里木油田风险矩阵4×4.docx

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1、塔里木油田风险矩阵（4X4）概述本方法适用于评价潜在危害事件的风险。分析者首先应确定危害事件的后果严重度级别，分14个级别；然后再评价现有的能阻止危害事件发生的系统的失效频率，也分1-4个级别。综合后果和频率确定总的风险分数。该风险分数用于确定建议措施的优先次序。本方法只适用于定性风险评价，不能用于定量风险评价。当某个危害事件的潜在后果极端严重或是灾难性时，需慎用本方法。评价程序使用附表1“后果评价矩阵”来确定危害事件的后果严重度级别。选择最贴近事件后果严重度级别的描述来确定后果严重度级别分数（从1-4）0附表1后果评价矩阵事件/影响的类别C-I轻微的C-2中等的C-3较严重的C-4灾难性的1

2、）火灾/爆炸/有毒物质泄漏/不可逆的健康影响公共安全和健康没有人员伤害或健康影响轻微的伤害或可恢复的健康影响；一次轻伤（12人）人员伤害或中等程度的健康影响；伤害和损失的法律责任50100万；一次重伤（1-2人）；一次轻伤（310人）人员死亡或不可逆的健康影响；伤害和损失的法律责任超过100万；一次死亡（1人以上）；一次重伤（3人以上）；一次轻伤（11人以上）员工的安全和健康没有人员伤害或健康影响急救箱事件（FAC）；医疗事件（MTC）；限工事件（RWC）；一次轻伤（12人）损工事件（1WC）或中等程度的健康影响；一次重伤（12人）；一次轻伤（310人）1人或多人死亡或不可逆的健康影响；一次重

3、伤（3人以上）；一次轻伤（11人以上）2）财务/投资影响生产损失/财产损失停产不超过1天；财产损失+生产损失少于10万停产1到2天；财产损失+生产损失介于10万100万停产2到4天；财产损失+生产损失介于100万Iooo万停产超过4天；财产损失+生产损失大于等于IOOO万建（构）建（构）筑仍能实建（构）筑主要功建（构）筑丧失完整建（构）筑被摧毁，里筑物破坏现功能作用，稍加修复后就能再使用，对里面的人没有危险能还能实现，但需要进行较大的修复，里面的人有一定的受伤风险性，对在里面的人可能造成严重的伤害，对其中一些人可能造成致命的伤害面的人会受到致命伤害3）环境影口向厂区内的影响持续的噪音,地面上有

4、散落物等浓烟，相当严重的灰尘和气味等火焰，冲击波，有毒物泄漏严重火灾或爆炸，厂区疏散厂区外的影响短时间的火炬排放,不寻常的噪音或散出的气味有可能引起附近居民投诉持续的火炬排放或噪音，令人不愉快并消散不去的气味、灰尘和散落物火灾和烟雾影响厂区外的地区；在厂区外能感到爆炸冲击波、大量的灰尘和散落物重大的气体或烟雾泄漏，大规模厂区外疏散；重大的有毒物质泄漏，对植物和动物产生严重伤害或导致重大事件发生.液体排放所有的或大部分的泄漏液体被围堵收集,排放量超过事故上报指南的下限相当量的泄漏液体排放入水体或土壤中，但影响仅限于本地区，并且未造成河流的污染（以当地的环保要求为准）；一次泄露油品或危险化学品IO

5、t以下（含IOt）大量泄漏液体排放入水体或土壤，甚至造成河流被污染，虽然并没有严重的影响，但超出当地法规许可要求；一次泄露油品或危险化学品1050t（含50t）重大河流排放及土壤污染事故，需要很大努力才能恢复，对野生动植物有严重影响；永久的/持续的土壤和水体污染；一次泄露油品或危险化学品501以上法律影响不需要上报当地政府需要上报当地政府当地政府做出处罚决定大额罚款和诉讼媒体影响小规模的传播,媒体未介入当地媒体的报道全国性媒体的报道全国“头条新闻”，引起公众极大关注甚至抗议注：急救箱事件（FAC）：FirstAidCase,是指人员受到轻微伤害，在现场接受简单医疗处理后又马上回到原工作岗位的事

6、件。医疗事件（MTC）：Medica1TreatmentCase,是指人员受到伤害，经过专业医疗处理后还能回到原工作岗位的事件。事件不会影响下一工作日的工作。限工事件（RWC）：RestrictedWorkCase,是指人员受到伤害后，导致下一工作日不能继续从事原岗位的工作，或只能从事原岗位的部分工作的事件。事件导致的误工不超过一个工作日。损工事件（1WC）：1ossWorkCase,是指人员受到伤害，导致下一工作日无法工作的情况（下一工作日适逢周末、节假日或计划性休假时，应按休假后的第一个工作日能否正常工作为准）。使用附表2“简单的可能性评价矩阵”或附表3可能性评价矩阵”来评价危害事件发生的

7、频率。选择最贴近事件发生频率的级别描述来确定频率级别分数（从14）。附表2简单的可能性评价矩阵类别典型的描述近似的相应量化频率（每年）F-1极不可能现实中预期不会发生10-2附表3可能性评价矩阵性质F-1极不可能F-2一般不可能F-3可能F-4很可能1）工程控制措施多道防护层a两道或两道以上的被动防护系统,相互独立，可靠性较高两道或两道以上的防护系统,其中至少有一道是被动和可靠的一道或两道复杂的、主动的防护系统,有一定的可靠性,可能有共因失效的弱点没有或有一道复杂的、主动的防护系统，但可靠性差检测（针对联锁、设备完整性和应急系统）有完善的书面检测程序,进行全面的功能检查，效果好、故障少定期检测

8、,功能检查可能不完全,偶尔会出现问题不经常检测,历史上经常出现问题,检测未被有效执行检测工作不明确，没检测过或对出现的问题没有及时正确处理以往事故曾经发生过轻微事故,但及时的采取了整改行动没有发生过重大事故,近期有几次轻微事故,但未充分找出原因发生过一次重大事故,但事故原因没有完全掌握,对整改措施是否合适存有疑问发生过很多次事故和未遂事件，且不清楚事故原因运行经验员工熟悉工艺,流程很少出现异常情况，出现也能及时地处偶尔出现流程异常情况,大部分异常的原因被弄清楚,处理措施有效持续出现小的流程异常情况,对其原因没有完全搞清楚或没有进行处理,但较经常性出现较严重的流程异常，其中有些很严重，对产生原因

9、不甚清楚严重的流程异常被标记出来并最终得到解决变更I：艺稳定，员1：J解和掌握潜在的危险源,操作条件和操作极限的支持性数据(操作指南)总是可以方便地查阅合理的变更,可能是新技术带有一些不确定性,但有高质量的工艺危险性分析(PHA)频繁的变更或新技术应用，工艺危险性分析(PHA)不深入，运行极限不确定频繁的变更或新技术应用，没有开展工艺危险性分析(PHA),处于边运行边摸索状态2)人为因素培训和程序清晰、明确的操作指导,制定了要遵循的规程;错误被指出可立刻得到更正:例行举办复习培训1,内容包括正常、特殊操作和应急操作程序,而且包括所有可预见到的意外情况关键的操作指导情况不错,其它的则有些非致命的

10、错误或缺陷;例行开展检查和评审；员工熟悉程序有操作指导,但没有及时更新或进行评审;应急操作程序培训质量差对操作指导无认知；培训仅为口头传授；不正规的操作规程，存在过多的口头指示，而没有固定成形的操作程序；无应急操作程序培训技术和表现(操作员、技工、班组长、承包商)每个班组都有多个经验丰富的操作工；没有显著的工作过度情况和厌倦感,理想的压力水平;所有人都符合资格要求；员工爱岗敬业,清楚r解并重视危险源有一些新人,但不会全在一个班组中;偶尔和短暂的疲劳,有一些厌倦感;人员知道自己有资格做什么和自己能力不足的地方;对危险源有足够认识可能一个班组都是新人，但不常发生；有时出现短时期的班组群体疲劳,较强

11、的厌倦感;人员不会主动思考,人员有时可能自以为是;不是每个人都了解危险源人员周转快，一个或一个以上班值全为无经验的人员；过度的加班，疲劳情况普遍；破坏性的工作计划，士气低迷；工作由技术有问题的人员完成；没有明确的工作范围限制，对危险源没有多少认识a防护层类型定义：被动的：不需要人的介入或动力源；主动的：仪表联锁系统或要求人的介入。使用附表4“风险评价矩阵”，综合后果级别分数和频率级别分数，评价得出最终的风险分数。附表4风险评价矩阵频率级别F-4IVIIIIF-3IVIIIIIIF-2IVIVIIIII可能性升高F-1IVIVIVIIIC-IC-2C-3C-4后果严重性升高后果级别风险分数对应解

12、释见附表5。附表5风险分数解释表风险分数描述需要的行动PHA改进建议I不能容忍的应当立即落实工程或管理上的控制措施，并立即实施整改。在不超过6个月内把风险降低到级别In或以下必须II不希望发生采取工程或管理上的控制措施，在不超过12个月内把风险降低到级别HI或以下需要III有条件的容忍应当确认程序和控制措施已经落实，强调对它们的维护工作个案评价,评价现有控制措施是否足够IV可以容忍不需要采取措施降低风险不需要,可适当考虑更安全的办法（在工艺危险性分析（PHA）范围之外）关于使用可能性（频率）评价矩阵的说明如何应用“可能性评价矩阵”需要视具体情况而定，不同的情况下影响因素不同，每一影响因素的权重

13、系数也不同，工作组可自行判断，合理评价危害事件的发生频率。具体应用方法举例如下：“薄弱环节方法”一一如果整个安全链的强度取决于最薄弱的一环，那么，建议用最差的单项分数确定频率级别。当评价组认为危害事件可能因为工程和管理系统中任何一个控制措施失效而发生时，可使用这种方法。“目标分类方法”一一如果几个影响可能性的因素分类中仅有一些（或一种）直接适用于所评价的危害事件时，选择“目标”类别中最差的单项分数确定频率级别。当不同类别的因素权重度不同时，可使用这种方法。例一：油品装卸栈台的卸油操作，开错阀门进错罐是主要的危害事件。这里工程控制措施可能相当少，而安全主要取决于卸油工的培训和操作纪律。事件可能性评价应当着重在人为因素类别里。例二：对于一个高度自动化、有多重联锁保护、很少需要操作人员介入的系统,工程控制措施（例如检测检验、可靠性评价）可能是最重要的。淼“平衡法”一一即求取各项影响因素的平均值，然后向上或向下圆整为整数作为确定频率级别的分数。