老年人护理记录内容表格.docx

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1、二、老年人护理记录内容1.老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4-1表4-1老年人健康情况评估表姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容1体温正常高低温2脉搏正常过速过缓不齐3呼吸正常急速缓慢不规则4血压正常高低5发育良好中等不良6意识模糊澹妄昏睡昏迷7面容急性慢性贫血甲亢水肿面具病危8营养良好中等不良9视力正常降低失明10听力正常降低失聪11语言正常不清失语12体位自主仰卧位俯卧位侧卧位坐位变换位13姿势自主弯背捧腹14步态正常蹒跚醉酒慌张跨域失调15皮肤正常脱屑抓痕皮疹水肿压疮16四肢正常偏瘫全瘫截瘫震颤强直骨折17体位正常酒味烂苹果屎味备注及其他：主任签

2、字：家属签字：年月曰年月日老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表42表4-2老年人阅历情况评估表姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容1家庭出身干部军人工人农民2教育程度大学以上大专高中初中小学无3职业干部军人工人农民自由无4婚姻已婚丧偶再婚独居5个人爱好音乐绘画读书球类旅游其他6子女情况多子女独子女无子女常探视不常探视7经济状况良好一般困难8家庭氛围融洽一般对抗备注及其他：3.老年人心理活动评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4-3O老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4-4表4-4老年人生活能力评估表姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容能自主协

3、助不自主1饮食2睡眠3行走4穿衣5梳洗6如厕7洗澡8铺床9服药10打电话11上下楼12户外活动13购物14会客备注及其他：主任签字：年月曰家属签字：年月日该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表450表4-5老年人生活护理计划姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容1饮食普食软食半流质流质送床前喂饭鼻饲餐次2睡眠自主协助床挡辅助安全带辅助3行动自主搀扶依靠拐杖助行器2小时翻身4换洗衣服自主协助帮助换衣服，清洗内衣5洗漱自主协助面部清洁手脚清洁口腔清洁会阴清洁6大便自主协助用尿垫用尿布人工排便7小便自主协助用尿垫用尿布用尿袋导尿8洗澡自主协助床

4、上擦澡洗澡间洗澡9床单位卫生自主协助依靠他人整理床铺、床头柜、更衣橱10服药自主协助床边帮助服药研磨后鼻饲11打电话自主协助帮助打电话进行外界联系12上下楼自主协助不能上下楼必要时用担架13户外活动自主协助不能进行户外活动必要时用轮椅14购物自主协助家属购物代替家属购物15会客自主协助家属会客代替家属会客16输液自主协助家属陪床养老护理员陪床备注及其他：主任签字：年月日家属签字：年月日6,老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时,根据其进食状况制定的护理计划。在住院期间，可以根据其具体需求,进行重新修订，见表46。表4-6饮食护理记录姓名性别年龄房间床号饮食种类：普食软食

5、半流质流质进餐次数：345678日期进餐数量早餐（）加餐（）午餐（）加餐（）晚餐（）加餐（）加餐（）12345主任签字：责任人签字：（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表47表4一7翻身护理记录姓名性别年龄房间床号日期1点左3点右5点平7点左9点右11点平13点左15点左17点平19点左21点右23点平1234主任签字:责任人签字:（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表48。表4-8大便护理记录姓名性别年龄房间床号日期正常稀便失禁干结人工排便次数1234主任签字：责任人签字：（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记

6、录，每人每月一张，见表49。表4一9小便护理记录姓名性别年龄房间床号日期正常浑浊浓尿血尿导尿按摩排尿次数1234主任签字:责任人签字:（5）个人卫生护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表410表4-1个人卫生护理记录姓名性别年龄房间床号日期洗头洗脸洗手洗脚口腔腋窝会阴擦澡洗澡洗衣枕套被罩床单晒被1234主任签字：责任人签字：（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表411。表4-11特殊护理记录姓名性别年龄房间床号日期吸氧吸痰鼻饲换尿管压疮护理换药输液陪护其他1234主任签字:责任人签字:（7）交接班护理记录交接班护理记录是

7、养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表412表412交接班护理记录日期项目完成情况异常情况备注1饮食正常异常2服药正常异常3睡眠正常异常4大小便正常异常5洗发正常异常6洗澡正常异常7颜面部卫生正常异常8腋窝卫生正常异常9会阴卫生正常异常10四肢卫生正常异常11压疮正常异常12床铺卫生正常异常13床头柜卫生正常异常14更衣橱卫生正常异常15房间卫生正常异常16卫生间卫生正常异常17洗碗间卫生正常异常18环境卫生正常异常19打电话联系家属正常异常20老年人购物正常异常21老年人请假其他注意事项:交班人签字:接班人签字:（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表413表4-13家属知情告知记录存根联姓名性别年龄房间及床号老年人近期特殊要求：希望家属知情并做到：老年人近期特殊表现希望家属知情并做到：生活部主任签字：家属签字：年月日年月日家属保存联姓名性别年龄房间及床号老年人近期特殊要求：希望家属知情并做到：老年人近期特殊表现：希望家属知情并做到：生活部主任签字：家属签字：年月日年月日