白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司“9·06”闪蒸爆炸较大生产安全事故调查报告.docx

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1、白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司“906”较大生产安全事故调查报告白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司“906”事故调查调查组2023年1月白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司“9Q6”较大生产安全事故调查报告2023年9月6日2时22分许，白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司熔铸车间发生一起冷却水闪蒸事故，造成4人死亡（其中3人当场死亡、1人经抢救无效死亡），6人受伤。事故发生后，应急管理部、省市领导高度重视，立即做出批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。2023年9月6日，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事

2、故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，白银市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市工信局、市人社局及白银区人民政府组成的甘肃宏达铝型材有限公司“906”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委相关人员、聘请相关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察，调查询问，查阅有关资料和记录，综合分析事故抢险救援过程和专家组对事故原因的技术分析报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出事故防

3、范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）甘肃宏达铝型材有限公司概况甘肃宏达铝型材有限公司始建于1996年，位于兰州市榆中和平开发区，2009年公司与白银市政府签订招商引资合同，于2012年搬迁至白银市白银区万盛路28号，企业法人代表及总经理：乔晶云，工商登记为有限公司，营业执照有效期至2037年8月4日，统一社会信用代码：916204007102238318,厂区总占地面积35万平米，设计产能5万吨/年，总投资10亿元。2009年6月19日，白银市发展和改革委员会下发关于甘肃宏达铝型材有限公司年产5万吨铝型材生产线项目登记备案的通知（市发改工业备（2009）27号），对5万吨

4、铝型材生产线项目完成备案登记，2013年12月24日，白银市住房和城乡建设局下发关于甘肃宏达铝型材有限公司年产5万吨铝型材建设项目初步设计的批复（白建发（2013）538号），对该项目土建工程初步设计进行了批复；2010年3月16日，原甘肃省环保局对甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目环境影响评价报告进行了批复，2013年6月30日，原白银市安全生产监督管理局对甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目安全设施设计专篇进行审查并备案，2015年12月20日，甘肃宏达铝型材有限公司组织专家对甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年铝型材建设项目安全验收评价报告进行审查并形成了审查意见。甘肃

5、宏达铝型材有限公司是集铝合金技术开发、设计、生产、销售为一体的股份制企业，目前在职员工1107人。公司下设财务部、企管部、销售部、生产部、设备部、质保部、技术部、统计部8个部门，设挤压、模具、氧化、喷涂、隔热、光伏、熔铸、铝单板8个生产车间。（二）熔铸车间基本情况1、车间设备布置该公司熔铸车间位于厂区东北部，车间长121米，宽47米，北侧由北向南依次设置1号、2号、3号、4号熔炼炉，间距为3.5米，规格25吨；1号与2号熔炼炉配套2号冷却井，3号与4号熔炼炉配套3号冷却井，1号冷却井停用，1号井与2号井中心距为8米,2号井与3号井中心距为14米;车间中部为锯棒机，南侧为均质炉、办公间及化验室。

6、2、车间主要设备熔炼炉为固定式矩形熔炼炉，容量25吨，数量共4台，生产厂家为佛山市南海区垠泓环保设备工程有限公司。铝合金圆铸锭铸造平台，型号为2980*2060*25,数量共3台，生产厂家为佛山市南海区垠泓环保设备工程有限公司。盘面规格分别为：38InIn1、320mm,228mm,178mm.150mm130mm.120mm110mm、90mmo冷却井标准：2.6m*2.6m*13m,容量为88方，实际注水85方。3、生产工艺流程生产工艺流程：加料一升温一搅拌一测温扒渣一精炼一二次精炼一静置一浇铸一结晶一吊棒一锯切一均质。4、车间劳动施工组织熔铸车间执行两班制，每班8人，白班7时30分至18

7、时30分；夜班18时30分至次日7时30分，逢周一进行调班。工种有：熔炼工（负责炉前加料）、铸造工（负责铸造）、锯切工（负责锯切）、均质工（负责均质）和炒灰工（负责炒灰）。5、事故发生当班熔铸车间生产情况2023年9月5日18时30分，熔铸甲班班长李治明组织本班其他7名人员和白班交接后进行夜班作业，主管副厂长兼车间主管雷兵休假在外，雷兵休假离开前安排班长李治明负责当班全部工作。当班按岗位分工由熔炼工宋荣平、李积全负责加料，铸造工朱自盘、吴永东负责浇铸，沙银军负责锯切兼铸造，李政军负责均质和天车吊运，炒灰工胡桂彬负责炒灰（提前离岗），班长李治明全面负责当班生产组织管理工作，同时兼做叉车工。当班生

8、产计划：先进行1号熔炼炉浇铸收尾工作，然后2号、3号熔炼炉进行浇铸作业，使用3号熔炼炉及3号铸造机浇铸12根规格为38ImmX600On1n1的铝合金棒，各设备运转情况正常。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2023年9月6日。时40分，3号熔炼炉及3号铝合金铸造机开始浇铸，至2时19分浇铸正常。1时30分班长李治明查看3号铸造机，当时卷扬速度为50mmmin;2时15分李治明向朱自盘和沙银军询问浇铸情况，一切正常；2时19分，浇铸作业进入到收尾阶段，2时19分14-38秒视频显示浇铸井井口有白色雾气出现，朱自盘凭工作经验判断浇铸铝液温度过高，朱自盘对浇铸卷扬速度进行调整；2时2

9、0分，朱自盘到炉前取了3块铝饼，放入溜槽内对铝液进行降温操作；2时21分，朱自盘将溜槽内的铝饼进行了调整；2时22分20秒，朱自盘、沙银军发现浇铸盘及浇铸井发生异常，朱自盘立即走向浇铸卷扬控制台，2时22分31秒，3号浇铸井发生事故。事故发生时其他人员位置及工作情况：班长李治明与吴永东在2号熔炼炉前加铝钛硼丝，距离事故发生点约15米;李积全在3号熔炼炉炉前查看炉体，距离事故发生点约10米；宋荣平在车间厂房东侧休息，距离事故发生点约28米;李政军在均质炉进行操作，距离事故发生点约37米；胡桂彬提前离岗，不在事故现场。（二）人员伤亡和经济损失情况1、人员伤亡情况序号姓名性别民族年龄工种籍贯伤亡程度

10、I朱自盘男汉45铸造工甘肃榆中甘草店镇死亡2吴永东男汉43铸造工甘肃靖远三滩乡死亡3沙银军男回11锯切工甘肃白银区银山路死亡1宋荣平男汉46熔炼工甘肃白银区冶金路死亡5李治明男汉36班长兼叉车工甘肃会宁土门乡轻伤6李积全男汉-10熔炼工甘肃西固李家庄轻伤7齐玉宝男汉32挤压工甘肃平川王家山镇轻伤8朱宇锋男汉36挤压工甘肃崂嵋花所乡轻伤9金有平男汉47挤压工甘肃舟曲博峪乡轻伤10李政军男汉49均质工甘肃靖远三滩乡轻伤2、经济损失情况根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约680万元人民币。（三）事故报告及应急救援处置情况2023年9月6日

11、2时22分许事故发生后，该公司按规定启动应急救援预案，组织现场人员和各应急小组全力开展事故救援工作，并向相关部门在规定时限内进行了报告；2时51分时许，白银区应急管理局接到该公司报告，2时53分白银市消防救援支队119指挥中心接报事故救援电话。接到事故报告后，市区两级消防救援队伍立即赶赴现场开展排查搜救，市区应急管理局主要负责人、分管负责人立即组织相关工作人员赶赴现场开展救援工作，并向市区两级党委政府报告相关情况；2时57分左右，市区两级党委政府主要领导、分管领导带领相关人员到达现场启动事故应急响应，成立现场指挥部，指导协调多方应急力量积极救援。经现场确认1人死亡，2人失踪，7人受伤（受伤人员

12、被分别送往白银市第一人民医院和甘肃省中西医结合医院白银分院救治，其中1人因抢救无效于6日19时52分死亡，其余6名伤员经治疗后全部康复出院）。搜救队伍深入核心区，采用无人机巡航定位、生命探测仪探测等方式，对2名失踪人员开展“地毯式、全覆盖”持续搜救。6时，白银市委副书记、市长张旭晨主持召开现场应急处置工作会议，成立事故应急处置领导小组，下设6个小组统筹安排伤员救治、人员搜救、隐患排查、善后处置、事故调查等工作。9时，白银市委书记苏君主持召开“906”事故应急处置工作会议，进一步安排部署事故救援处置、伤员救治及安全生产工作。9时许，甘肃省应急厅主要领导到达现场指导协调应急救援和善后处置工作，并传

13、达应急管理部党委书记黄明和省委书记林铎、省长唐仁健、副省长李沛兴的相关批示要求。9月6日9时许，2名失踪人员遗体被发现，10时左右现场救援工作结束。（四）善后处理情况事故发生后，该企业积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策。同时，善后处理组指导该企业和纺织路街道、武川乡对周边单位和群众受损情况逐一排摸，并根据受损情况进行了相应赔偿，善后事宜得到妥善处理。（五）本次事故应急处置情况评估在事故发生后，企业能够按照预案组织救援；接到事故报告后，白银市区两级党委政府及时启动应急响应，及时开展应急救援行动，现场处置措施得当、信息发布及时、善后工作有序、伤

14、员救治及时，无衍生、次生事故发生，未造成环境污染。三、事故原因及性质（一）直接原因甘肃宏达铝型材熔铸车间负责作业的铸造工发现铸造过程中出现异常情况后，在采取加铝饼、调速等降温方法效果不明显时，违规未及时采取终止铸造作业措施，导致铝合金棒拉漏，大量铝液进入冷却竖井，高温铝液瞬间将竖井中的冷却水汽化并发生剧烈的铝粉氧化反应，产生的混合气体体积急剧膨胀，加之冷却竖井空间相对密闭，聚集的能量瞬间释放形成冲击波，导致事故发生。（二）间接原因1、从业人员安全教育培训流于形式。安全培训制度未落实，培训计划时间、内容不符合安全生产法律法规的规定要求；三项岗位人员持证不足，公司总经理、厂长及部分管理人员未按高危

15、行业的要求取得金属冶炼行业的安全合格证，特殊工种持证率低；三级安全教育培训未严格执行主要负责人和安全管理人员安全管理再教育规定，培训记录只有公司层面的试卷记录，且存在代答现象，车间、班组层面仅在公司教育统计表上显示为“口述”教育；新员工入职未开展事故应急预案和自救互救知识培训，未开展岗位操作规程教育培训。2、违反规定组织施工。该公司违反中华人民共和国劳动法第三十六条：国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不超过44小时的工时制度之规定，熔铸车间劳动组织采用12小时两班连续工作制度；熔铸车间主管请假外出前安排班长负责当班全部工作，公司未明确主管离岗后接替其岗位的管理人员，致使2023年8月20日至事故发生期间，熔铸车间监督管理缺失。3、现场管理混乱。该公司管理层实行长白班工作制，导致夜班作业时生产调度不通畅、监督管理不到位；当班班长履职不到位，对工人不佩（穿）戴安全帽、防护服及离岗、睡岗现象未能及时纠正；对生产过程中出现的异常状况未能果断采取有效措施。4、技术管理疏漏缺失。公司总工程师只负责工业型材技术管理，实际并未对