疫情防控一人一表.docx

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学校教职工（学生）“一人一表”登记表姓名教师职工（食堂工作人员、保安、保育、保洁等）籍贯学生：一年级一班现在居住地流行病学史情况（可多选）口境外疫情国家或地区的旅行史或居住史；与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；口此前14天内有疫情中高风险地区旅居史。中高风险地区根据实时信息。此前14天内有曾接触过来自疫情中高风险地区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；没有以上情况本人健康管理情况“14+7”管理“2+14”管理“3+11”管理没有以上情况本人目前身体状况（可多选）无异常口发热口干咳同住人健康状况（可多选）无异常口发热口干咳（“发热、干咳“人的称谓）本人现在健康码情况绿码口黄码口红码口没有认领本人核酸最近检测结果（第二次及以上）阴性口阳性口没有检测本人行程码情况（学生不要求）绿码口黄码口红码口没有认领本人是否按期上学（上班）按期口延期本人郑重承诺：1.上述信息是我本人（学生家长）填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任；2 .本人同意以上信息依法提交所在辖区疫情防控部门统筹管理；3 .本人保证遵守防疫管控的各项规定，不造谣信谣传谣。本人（学生家长）签名：2023年12月24日