玉林市中医医院.docx

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玉林市中医医院住院医师规范化培训报名申请表姓名性别（白底小两寸彩照）出生年月民族籍贯婚姻状况政治面貌身高健康状况既往病史毕业学校毕业时间所学专业学历学位英语考级身份证号是否为执业医师培训志愿中医方向口第一志愿：第二志愿：中医全科方向口通讯地址实习单位联系方式手机号码邮编电子邮箱其它方式学习/工作期间所受奖励（附材料）学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历）年月日至年月日单位名称身份证明人联系方式申请人意见本人自愿申请参加玉林市中医医院中医住院医师/中医全科医师规范化培训，并遵守培训合同规定。签名一年月日所在学校或单位意见签名（盖章）年月0教务科联系方式：电话：0775-2581576邮箱：y1szyyyjwk

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