校外住宿申请表、协议书、统计表-2022年模板范本.docx

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1、XX医学院学生校外住宿申请表姓名性别学号年级、班专业寝室楼号手机QQ号微信号家庭详细地址父母联系方式父亲姓名母亲姓名电话电话微信号微信号家庭住址家庭住址申请校外住宿起止时间年月日一一年月日校外住宿情况登记校外住宿详细地址房主联系方式房主姓名：房主手机：紧急联系人及电话联系人姓名：联系人手机：申请校外住宿理由（因身体原因需提供二甲以上医院病例证明）父母同意书（附家长身份证复卬件。在复印件上签同意外宿并承诺安全自负,按手印）辅导员确认联系学生父母情况联系时间己审核同学校外住宿申请，申请材料齐全，申请条件符合。辅导员签字：年月日院系审批意见院系学生工作负责人签字（盖章）：年月日备注注：本表一式二份，

2、木人、所在学院各一份。学生校外住宿安全协议书甲方：XX医学院学院（系）乙方：专业年级一班身份证号：父母姓名：（父）身份证号：（母）身份证号：为保障正常的教育教学秩序，加强学生的安全教育，根据学生伤害事故处理办法及我校的有关规定，在籍学生原则上不允许校外住宿，因特殊原因确需在校外租房住宿的学生，必须按规定办理校外住宿申请并签订安全管理协议。-、甲方职责：1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见，并留存学生及父母的各种联系方式。2、定期和不定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。二、乙方职责：1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课

3、。因外校住宿造成学业成绩下降的，搬回学校住宿。2、严格遵守学校的规定和要求，不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看淫秽书目、视频；不沉迷游戏；不抽烟、酗酒；不带异性同学进租住地，不参与其他任何违法违纪活动。3、学生家庭应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。4、租房住宿的同学必须定期向辅导员、班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。5、随时接受学院检查与管理，一经发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。6、到期没有报告辅导员和重新申请办理校外住宿手续的，依据XX医学院学生违纪处分办法相关条例给予处分。三、校外租住系本人意愿，父母同意，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校路途间所发生的一切危及乙方个人人身安全、财产安全和危害社会行为的后果均由乙方及其父母自己完全承担，与学校无关。四、校外住宿生原则上不享受国家助学金。本协议自签字之日起生效，（一式两份，学校及父母各执一份）。学生签名（手印）：父签名（手印）：母签名（手印）：XX医学院学生校外住宿汇总表专业年级班级姓名住宿地址本人电话父母电话紧急联系电话