最新:药物治疗欠佳的老年人稳定性心绞痛药物患者临床管理进展.docx
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1、最新:药物治疗欠佳的老年人稳定性心绞痛药物患者临床管理进展随着人口老龄化的加剧,稳定型缺血性心脏病(SIHD)老年患者的数量持续增加。老年人稳定型心绞痛的发病和死亡风险较高,且在治疗时合并症和不良事件的负担比年轻患者更高。鉴于大多数稳定型缺血性心脏病的随机对照试验将老年患者排除在外,相关证据多来自观察性试验的亚组分析,代表性不足,因此老年稳定型缺血性心脏病患者的管理证据有限。基于随机试验证据,支持对大多数稳定型心绞痛患者(包括老年人)进行抗心绞痛治疗的初步药物治疗方法,尽管进行了药物治疗,但有些患者仍然出现心绞痛的症状,给生活带来不便。对于这样单纯采用药物治疗不佳的患者主张采用包括经皮冠状动脉
2、介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥手术的血运重1-7。由于老年人不太可能进行血运重建,更有可能接受不完全的血运重建8,因此优先考虑明确老年人抗心绞痛药物的风险和益处,采用药物与血运重建相结合的联合治疗。本文将评估对单纯使用药物治疗欠佳的老年人稳定心绞痛患者临床管理新进展。1、经皮冠状动脉介入治疗和外科血运重建与单独的较佳药物治疗相比,血运重建在稳定型缺血性心脏病中的适当作用一直是一个积极争论的领域。许多稳定型缺血性心脏病试验是在当代治疗广泛使用之前进行的,并排除了具有复杂风险特征的75岁患者,包括患有多发性疾病、解剖复杂性、生理紊舌侨口老年综合征的患者。尽管来自年轻和不太复杂队列的试验证据表明,
3、随着时间的推移,血运重建与单独药物治疗相比,可能会对某些心血管事件产生积极影响9-12,但与单独药物疗法相比,这些试验没有证明PC1血运重建的生存益处3,5,13-14。相比之下,糖尿病和左心室功能障碍的复杂多血管解剖,手术血运重建既能缓解症状,又能提高长期生存率15。然而,对患有稳定型缺血性心脏病的老年人群的推断仍然存在问题,因为这些试验的参与者比临床实践中更年轻,疾病复杂程度更低,老年综合征负担更低9,16-18。在手术风险更高或有老年功能障碍的老年患者中,如果解剖结构适合提供合理的症状缓解和生活质量的改善,PCI血运重建术是治疗左主干或多血管疾病的合理替代方案15。潜在受益于PCI选择的
4、患者包括那些先前进行过左乳内动脉未闭CABG的患者,晚期身体虚弱、多发病负担高、认知或身体功能障碍、缺乏良好的搭桥靶点、完全血运重建的能力差以及患者相关偏好19。老年人经皮冠状动脉介入治疗比年轻人更复杂,因为他们发生穿刺部位并发症的风险增加。将风险降至最低的合理策略包括常规使用具有高达7F鞘管和导尿管的槎动脉通路,较大限度地减少经皮冠状动脉介入治疗期间的亚治疗或超治疗抗凝使用氯口比格雷而不是更有效的P2Y12抑制剂,使用血管内成像来优化支架部署,在存在严重钙化疾病的情况下改变斑块,以及最小化对引入机械支撑装置的大口径血管通路的需要。尽管机械支持装置可以帮助复杂经皮冠状动脉介入治疗的血液动力学稳
5、定性,但与这些装置相关的出血和血管并发症的风险更高20,稳定型缺血性心脏病和血运重建策略的管理应考虑其他治疗目标,包括减少心绞痛或心绞痛等效症状、提高生活质量,以及与年龄相关的危险因素中的功能独立性21。标准化决定进行最佳血运重建策略的方法和步骤对于降低手术或PCI血运重建的医源性风险至关重要。在讨论血运重建方法时,需要在干预前明确每位老年患者的功能能力(身体和认知虚弱负担、合并症(包括Char1son合并症指数的使用)22、个人目标和药物概况23。无创心脏成像可能有助于量化缺血程度,特别是在非典型症状的情况下,并减轻诊断不足或诊断过度的偏见。由于老年患者出现手术并发症的风险最大,心脏团队必须
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