最新：胃癌根治术后少见并发症的防治.docx

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1、最新：胃癌根治术后少见并发症的防治摘要胃癌根治术后并发症种类繁多，影响因素复杂，常见并发症的预防与诊治已有较多文献报道。然而，针对少见并发症防治的报道较少。胃癌根治术后少见并发症因其发生率低，常常不被重视。因此，临床医师对胃癌根治术后少见并发症的预防、诊断及治疗缺乏经验，亦缺少相关的指南和专家共识，这也给少见并发症的诊治和预防带来了困难。本文结合文献回顾及笔者的经验，就胃癌根治术后7种少见并发症（十二指肠残端屡、胰屡、乳糜漏、食管纵隔屡、腹内疝、胃瘫、肠套叠）进行系统性阐述，以期为胃癌根治术后少见并发症的诊治和预防提供参考。随着胃癌规范化治疗的推广和普及，胃癌根治术逐渐向规范化和微创化发展，其

2、术后常见并发症的发生率也呈逐渐下降趋势。胃癌根治术后少见并发症因其发生率低，常常不被重视。因此，临床医师对胃癌根治术后少见并发症的诊断、治疗及预防缺乏经验，亦缺少相应的指南和专家共识，这也给少见并发症的诊治和预防带来了困难。本文结合文献回顾和笔者的经验就胃癌根治术后7种少见并发症十二指肠残端屡（duodena1stumpfistu1a,DSF胰屡、乳糜漏、食管纵隔屡、腹内疝、胃瘫、肠套叠进行系统性阐述，以期为胃癌根治术后少见并发症的诊治和预防提供参考。一、十二指肠残端瘦DSF为胃癌术后最为严重的早期并发症之一发生率为0.37%4.00%1070%以上的DSF为医源性，其病死率为10%20%2-

3、4DSF的发生与术中处理密切相关，术中不当操作包括:（1）灼伤十二指肠肠壁；（2）过度裸化十二指肠致使残端血运不足；（3）闭合器离断十二指肠时过度牵拉导致张力过大，引起残端吻合钉不稳甚至脱落；（4）术中条件欠佳，强行行残端闭合而未行残端插管造口。此外，十二指肠憩室、术后空肠输入神梗阻导致十二指肠肠腔压力过大亦容易导致残端破裂。因此，术中避免过度游离十二指肠、提高残端吻合技巧、十二指肠周围放置双套管引流，以及充分有效的十二指肠腔内减压等有助于减少DSF的发生5。根据本中心经验，术中常规行十二指肠残端大荷包包埋，可有效降低术后DSF发生率。早期诊断对于降低DSF的病死率至关重要。DSF患者多以腹痛

4、为首发症状，逐渐加重至腹膜刺激征及全身感染，最早可于术后第2天出现。CT检查发现残端处腹腔积液及引流管引出草绿色液体支持DSF诊断。DSF一旦诊断明确，需结合患者一般情况和残端引流等具体状况，决定保守治疗（腹腔引流、肠外营养、生长抑素）或是手术干预，其首要原则是保证DSF通畅引流。此外，DSF会导致消化液的大量持续丢失，引发电解质失衡及腹腔严重感染，严重时发生多器官衰竭。因此，与DSF相关的并发症包括败血症、腹腔脓肿、切口感染、肺炎、腹腔内出血和多器官衰竭等引。文献报道,DSF病死率为10%20%,在DSF治疗过程中，对伴随并发症的支持治疗与处理至关重要7。一旦发生DSF,予以抗感染、营养支持

5、、纠正水电解质紊乱及保持引流通畅等保守治疗措施多能治愈。保守治疗无效时，应积极进行经皮穿刺引流，病情危重(如伴随腹腔出血或严重腹腔感染等)或保守效果欠佳时，应考虑手术治疗。此前日本的一项多中心回顾性分析表明，约1/3的DSF患者需进行手术干预，但DSF手术治疗成功率不足70%,DSF病死与基础性疾病、多次手术、败血症和肾功能衰竭有关。二、胰屡胃癌术后胰屡发生率为0.2%4.0%9-10A1-Magedi等11的Meta分析结果表明，胰屡的发生率与患者进行开放手术或腹腔镜手术以及患者围手术期一般状况无关，而主要与术中操作有关，可能的不当操作包括：(1)剥离胰腺被膜时损伤胰腺实质；(2)清除第6组

6、淋巴结和位于胰腺上缘的第7、8、11组淋巴结的过程中都有可能损伤胰腺组织；(3)脾门淋巴结清扫时误伤胰尾部；(4)胰腺残端或损伤部位未进行结扎等妥善处理。Kobayashi等口2研究表明,存在胰腺脂肪变性的患者,术后胰屡发生率显著升高，术前仔细的CT图像分析可辨识胰腺脂肪变性。与DSF类似，尽管胰瘦发生率较低，但易伴随腹腔感染和腹腔出血等严重并发症,一旦发生腹腔大出血将威胁患者生命。Martiniuc等13研究表明,较之无胰瘦患者，发生胰屡患者的术后90d内病死率高4倍以上。胰屡诊断较为便捷，通过引流液淀粉酶检测可及时发现14。因此，为预防胰屡发生或协助早期诊断，术中应妥善放置腹腔引流管并于术

7、后定期检测引流液淀粉酶水平，尤其对于肿瘤分期较晚或术中怀疑胰腺损伤者，应密切关注。一旦出现胰屡，应及时应用生长抑素，保持腹腔引流通畅，必要时行穿刺引流。三、乳糜漏乳糜漏可发生于胃癌术后,亦被称为乳糜腹和淋巴漏等，其发生率为2%7%15o术中操作导致淋巴管损伤是影响乳糜漏发生的主要因素。胸导管起源于乳糜池，负责收集腹腔干、肠干和双下肢的淋巴引流，其后穿过食管裂孔，最终注入左静脉角。从解剖位置来看，乳糜池和胸导管的腹内段容易受到胃癌淋巴结清扫的影响，术中应避免过度清扫以防止其发生。若术中有可疑乳糜管破裂或损伤，应及时结扎和夹闭。此外，对于淋巴管丰富的区域，处理血管时建议选择结扎或用超声刀凝闭，以此

8、降低淋巴管内压力升高而导致创面淋巴液溢出的可能性。对于创面较大、渗出较多的清扫部位，必要时可予以缝扎。此外，根据报道，影响乳糜漏发生的危险因素还包括白蛋白水平、年龄和肿瘤分期等16。因此，围手术期对高危患者的密切关注与预防极为重要，如围手术期应用白蛋白和密切关注引流液性状等。乳糜漏致死率不高，大多可通过保守治疗得到痊愈。保守治疗措施包括预防性使用抗生素、营养方案调整低脂饮食和（或）全肠外营养和应用生长抑素等6。如乳糜引流量较大、保守治疗未见缓解，可考虑进一步干预。有研究报道，淋巴管造影和荧光腔镜可协助进行乳糜漏的处理，亦可用可吸收生物凝胶注入进行局部胶合17。若乳糜漏持续难以控制，在排除其他可

9、能诱因后，可以考虑手术干预，如淋巴管结扎或腹腔静脉分流术四、食管纵隔瘦食管纵隔屡是一种特殊的吻合口屡，是指食管-胃吻合口或食管-空肠吻合口发生屡且与纵隔相通，导致唾液、胃内容物及多种细菌进入纵隔，易并发严重感染。食管纵隔屡文献报道较少，多见于个案报道，发生于全胃切除术后或近端胃切除术后,其发生率低于1%!8-19o从解剖角度看，食管纵隔屡的发生与食管本身缺乏浆膜层有关20:浆膜层的缺失导致黏膜与肌层之间组织疏松，食管断端黏膜易回缩发生撕裂。此外，食管的血供相对缺乏，局部易出现相对血运不良，抗感染和组织愈合能力差21。因此，食管纵隔屡的预防与围手术期的处理密切相关，术前应积极纠正患者的贫血、低蛋

10、白血症、营养不良和免疫功能低下等可能影响吻合口愈合的不良因素。对于部分需急诊手术的合并消化道出血和梗阻的胃癌患者，由于术前难以进行充分的术前准备如洗胃和纠正低蛋白血症等，更易发生术中感染，影响吻合口愈合。为避免食管纵隔屡的发生,术中应注意的操作包括：（1）吻合处黏膜对合整齐，减少撕裂；（2）适当游离食管，减少吻合口张力；（3）避免组织钳夹等操作而导致的食管损伤；（4）确保吻合口处肠伴系膜血管弓完好；（5）仔细止血，避免吻合口周围积血积液，术毕放置引流管充分引流。术后应保持胃肠减压，减少吻合口张力；并及时进行营养支持，以高热量型肠内营养支持为主，辅以必要的维生素、白蛋白和输血等，增加营养促进愈合

11、。食管纵隔屡多以胸背部疼痛为首发症状，为持续性刺痛，与体位无关且无法自行缓解，可能伴有呼吸困难、发热、吞咽痛、呕血和纵隔气肿等。随疾病进展，感染症状加重，如出现畏寒发热和胸闷憋喘等，严重时可能发生感染性休克甚至危及生命。胃癌患者一旦术后出现感染症状，应积极抗感染治疗。出现纵隔脓肿者,可行穿刺引流，小的屡口可自行修补闭合。保守治疗无效时，可考虑行内镜下支架置入术，其疗效与屡口大小、病灶位置等有关22。保守治疗及内镜治疗均效果欠佳的患者，可行手术干预，但手术疗效仍有待商榷。五、腹内疝胃癌术后腹内疝的发生率为0.2%8.0%,多在术后3年内出现，其临床表现各异，轻者可无症状或表现为间歇性轻度消化不良

12、，重者可出现急性肠梗阻症状，若不及时处理，甚至导致小肠大范围坏死、感染性休克和短肠综合征等严重后果，病死率高达25%23o与开放手术相比，腹腔镜胃癌术后腹内疝的发生率相对较高（2.0%比0.9%）,且发生腹内疝的时间也较早24。内疝是腹腔镜胃癌术后小肠梗阻发生的主要原因，这可能与腔镜手术腹腔粘连减少和术后肠株活动度增加有关25。目前研究认为，腹内疝的发生与胃癌术后的异常解剖密切相关，根治性胃切除术后需进行消化道重建，以恢复消化道的连续性，在此过程中由于正常解剖的改变，会形成异常的隐窝、系膜裂孔或缺损，腹腔内脏器和组织疝入后容易形成腹内疝。Kang等24研究报道，胃癌术后腹内疝的发生率为1.7%

13、,最常发生于Roux-en-Y消化道重建术后（86.5%）,其发生主要与空肠系膜切口间隙未关闭或闭合不佳形成系膜缺损有关。另有文献报道，胃癌术后体质指数的显著下降是Petersen疝发生的主要危险因素26。止匕外,全胃切除术后患者Petersen疝发生率高于远端胃切除术后患者，其可能与全胃切除术后主要采用Roux-en-Y吻合重建有关27。腹内疝的诊断依赖于影像学检查或手术探查，全腹部增强CT和CT血管造影技术是最重要的检查方法，肠管鸟嘴征和肠系膜漩涡征是最具有特征性的CT表现。腹内疝一经确诊，建议尽早手术。对于未发生肠坏死的腹内疝，以疝复位和关闭系膜缺损为主要手术方式；对于已发生严重的肠缺血

14、或肠坏死者，需切除相应的肠管，重新吻合和关闭系膜裂孔，以免再次发生腹内疝。除早期诊断外，腹内疝重在预防。预防的关键在于关闭腹腔内异常间隙。然而，国内外对消化道重建后是否常规关闭系膜间隙尚未统一意见。临床研究证实，胃癌消化道重建术后关闭Petersen间隙可以有效降低Petersen疝的发生率28。PeterSen间隙的关闭有缝合、血管夹夹闭和生物胶粘贴等多种方法。将横结肠系膜向头侧展平，然后用3-0倒刺线从空肠系膜根部开始连续缝合完全关闭PeterSen间隙,在腹腔镜下比较容易操作，但不管使用哪种方法，均须避免闭合导致的小肠扭转和系膜血肿形成。本中心对2006年1月至2016年5月近10年收治

15、的10例胃癌根治术后Petersen疝患者资料进行分析总结后，建议术中常规关闭Petersen间隙，以避免Petersen疝的发生29。此外，本中心已牵头开展一项多中心随机对照研究来评估胃癌根治术后关闭系膜间隙与不关闭系膜间隙的临床疗效，希望能为减少胃癌根治术后腹内疝的发生提供高级别的研究证据。六、胃瘫胃瘫亦称胃无力、功能性胃排空障碍等，是指胃大部切除术后所继发的由非机械性梗阻因素导致的胃排空延迟30。相较前述几种少见并发症,胃瘫的致死率较低，自愈的可能性高，但严重影响患者的生活质量。国内外文献报道，胃癌术后胃瘫的发生率为0.3%-6.9%31-32o胃瘫的发病机制较为复杂，目前尚未明确。其发

16、生可能与迷走神经切断导致副交感神经控制丧失，术后交感神经应激性兴奋，胃肠平滑肌收缩受到抑制有关。胃瘫的发生与手术方式存在相关性。研究表明，保留迷走神经的胃大部切除术可有效降低胃瘫的发生率33。另外，保留幽门的胃保功能手术也可降低胃瘫的发生率，对于早期胃中上部癌，条件允许的情况下可以考虑保留幽门的胃切除术34。此外，胃瘫发生还与残胃的血供和能量器械对残胃胃壁的热损伤有关。与胃瘫发生有关的其他危险因素包括：高龄、焦虑状态、术前低蛋白血症和幽门梗阻、血糖控制欠佳、吻合口的角度、镇痛方式、手术时间过长和术后补液量过大等35。国外一项研究亦表明，糖尿病患者发生胃瘫的风险较高：I型糖尿病患者术后胃瘫发病率为5.2%,型糖尿病的发病率为1%,非糖尿病患者为0.2%36o术后胃瘫的临床表现主要为进食后呕吐或上腹胀，呕吐物为未消化的食