日常生活活动能力ADL评价表.docx
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日常生活活动能力(AD1)评价表科别:床号:住院号:姓名:性别:年龄:(岁/月)家庭住址/电话:临床诊断:项目评分标准得分日期得分日期得分日期大便O二失禁或昏迷;5二偶尔失禁(每周1次);10=能控制小便0二失禁、昏迷或需导尿;5=偶尔失禁(每24h1次每周1次);10=能控制修饰0二需帮助;5二能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0二依赖;5=需部分帮助;10二能自理进食O二依赖;5二需部分帮助(如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等);10二全部自理转移0二完全依赖(需2人以上帮助);5二需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导;10=需少量帮助;15二能自理活动(步行)0二不能活动;5二在轮椅上独立行动;10二需1人帮助(体力或语言指导);15二独立步行(可用辅助器)穿衣O二依赖;5二需一半帮助;10=自理(系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩)上下楼梯O=不能;5=需帮助(体力或语言指导);10二能自理洗澡0二依赖;5二能自理总分:能力缺陷程度:评定者:备注:AD1能力缺陷程度:020二极严重功能缺陷;2545二严重功能缺陷;5070=中度功能缺陷;7595二轻度功能缺陷;IOO=AD1自理
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