新冠疫情健康情况申报卡.docx

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XXXXX项目健康情况申报卡您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名性别年龄联系电话在杭居住地址：区（市）县街道（乡镇）社区（门牌号选填）工作单位名称：1 .返萧前14天，您是否有以下症状，请在相应的“口”中划“J。口发热（237.3C）口咳嗽口嗓子痛（咽痛）口胸闷口呼吸困难口恶心呕吐口腹泻口其他症状口无上还症状2 .健康码颜色：口绿色口黄色口红色3 .行程码颜色：口绿色口黄色口红色形程轨迹（按行程码填写）：4 .进项目体温：5 .新冠疫苗接种情况：第二针是否接种完成：口是口否第二针接种时间是否满6个月：口是口否疫苗加强针是否接种：口是否6 .核酸检测结果：检测时间：我已阅读本申报卡所列事项。并确认以上申报内容准确真实。本人签名：日期：