放射诊疗许可信息变更.docx

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放射诊疗许可信息变更申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期填写说明一、本申请表由申请单位填写后交卫生健康许可受理机构；二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章；三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有口者，应当在申请变更内容对应的方框中打No五、申请变更的“公文”和放射诊疗许可证正、副本应提交原件，其他为复印件；六、申请材料一式两份，用A4纸打印，所有材料要逐页加盖单位公章。医疗机构名称法定代表人（负责人）地址邮编联系人联系电话变更类别法定代表人/负责人口变更前：变更后：单位名称/单位地址口变更前：变更后：应提交的资料基础资料1 .申请变更的公函；2 .放射诊疗许可证正、副本：3 .医疗机构执业许可证。法定代表人/负责人变更1 .主管部门法定代表人/负责人任免文件；口2 .变更后法定代表人/负责人身份证复印件。单位名称/单位地址变更1 .统一社会信用代码证书；2 .机构编制部门或批准变更部门出具的其他证明文件。卫生监督机构意见经办人（签名）：审核机构（盖章）负责人（签名）：年月日卫生健康行政部门意见经办人（签名）：审批机关（盖章）负责人（签名）：年月日