放射防护预评价报告审核申请表.docx

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放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称项目地址法定代表人身份证号电话联系人工作部门电话统一社会信用代码经济类型项目性质新建口改建口扩建口危害类别一般口严重口建筑面积JU2使用面积_m2总投资概算万元预计工程起止日期年_月一日至年一月日预评价单位报告编号申报资料1 .申请建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核的公文（2份）2 .建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表（原件）（2份）3 .建设项目职业病危害放射防护预评价报告书/表（原件）（2份）4 .委托申报的，应提供委托申报证明（原件）（2份）-PII经办人：领导签字：（公章）审核人：年月日部T德见经办人：领导签字：（公章）审核人：年月日注：在预评标报告书/表的报批版中，应包括“评审专家名单、评审意见以及经专家组组长签字确认的报告修改说明”等资料。