护理文件书写标准.docx

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1、新护理文件书写标准一、体温单1 .时间栏设定采用3、7、11、3、7、11,与实际工作时间接近。2 .手术记录方式：手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录10天。如在第1次手术后10天内实施第二次手术,则第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第10天。式样：手术、1、2、3(2)、1/4、2/5、3/6、4/7(3)、1/5/8、14/18/21,连续记录至末次手术的第14天。如一天内做三次手术,术后第三天又做第四次手术的记录方式：手术、1/1/1、2/2/2、3/3/3(4).1/4/4/4.、14171717o3 .

2、在42C4(C之间的相应时间格内用红笔纵行填写入院、出院、转入、转出、急诊手术、请假、输血、分娩、呼吸心跳停止等项目，顶格填写，要求一字一格，竖破折号占用两个小格Q请假、手术、输血不写时间，其他项均应写相应的时间，要求具体到分钟。转科时，转出写在对应的时间格内，转入写在转出的下一个相邻的时间格内。4 .物理降温半小时后加试体温，用红表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升,则用蓝色铅笔将“X”绘制在两竖格之间的竖线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35。C横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵向填写“体温不升5 .“请假”描绘的说明：患者

3、请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，与前后的体温不连线；未请假离院或拒测，体温不描绘，做空项处理，但在护理记录单上做说明。6 .测量体温的频率：常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天；若体温在37.5C38.5之间者（37.5WTW38.5）每日3次,大于38.5。C以上者每日4次，连续3天，体温正常后改为每日1次。7 .当脉率与心率不一致时，心率以红“O”表示，脉率以红“”表示,并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满。8 .呼吸记录：用蓝笔记录，相邻的两次呼吸数上下错开填写在相应时间纵列内，先下后上交错。9 .大便记录：用蓝笔

4、记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。TE”表示灌肠后大便一次。：表示大便失禁或有假肛Q/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，如1/50。10 .特殊治疗做为参考项目。二、医嘱单（一）长期医嘱单1 .医嘱是指医师在诊疗活动中所下达的医学指令，应由执业医师书写。2 .医师将医嘱直接下在医嘱单上，护士不再转抄医嘱。3 .重整医嘱由医师负责并签名，护士负责核对并签名。但是P214错误，应当在起始处医师签字高佳、护士李平。（二）临时医嘱单：P211页1.3.2.1项“护士”应理解为“执行者二即:每项临时医嘱执行后，由执行者注明执

5、行时间并签名。（三）长期医嘱执行单针对各市、医院的工作现状参考使用。三、护理记录单（一）危重患者护理记录单1 .眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录时间（年、月、日）页码等项目。2 .生命体征记录时间常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。3 .记录频次原则上随病情变化及时记录。至少4小时记录1次。（7-11-13-17-21-3）4 .病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。每班小结首尾不再划红线。5 .出入量：每班小结出入量应定时总结，大夜班护士每24小时总结一次（7am）,

6、并用蓝笔（P218页样式用笔颜色错误）记录在相应的栏内Q总结的出入量需用红笔在文字下标识。6 ,修改要求：在需要修改的原始记录上用双线标记并签名，保证原记录清晰可辨，不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹Q关键词语不得修改，且一页不超过两处。如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，并标明时间。如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改处下方写修改时间、修改者签名。7.签字要求：一个时间段可以上下封顶签字，中间用“”标识

7、。签名方式采用注册护士/学生、注册护士/未注册护士。（取消护士长签字）（取消一般患者护理记录单）（二）手术护理记录单1 .记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、辅料的清点与核对及护理情况。2 .手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘帖于手术护理记录单的背面。3 .手术中需交接班时，对所用器械、辅料、手术情况，由巡回护士如实记录。4 .手术结束前，器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、辅料,确认数量无误后告之医师，如发现器械、辅料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。5 .手术中留有标本时，标本处理者应签名。（三）交班报告1、白班用蓝黑或碳素墨水记录，夜间用红色笔记录。2、眉栏填一级护理人数。3、特殊治疗患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项Q4、特殊检查患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点。5、外出请假患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。6、其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件。