广州科学城水务投资集团有限公司凤凰一路污水泵站“11·19”中毒和窒息一般事故调查报告.docx

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1、广州科学城水务投资集团有限公司凤凰一路污水泵站“1119”中毒和窒息一般事故调查报告2023年11月19日14时26分许，广州科学城水务投资集团有限公司维管部机修工人在广州市黄埔区九佛街凤尾村红卫地铁B1站凤凰一路污水泵站内拆卸单向阀返回井口时，发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人重伤。直接经济损失约406万元人民币。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立广州科学城水务投资集团有限公司凤凰一路泵站维修改造项目事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区公安分局、水务局、国资局、总工会、

2、九佛街、区消防救援大队派员参加，全面开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、采样检测和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本信息（一）事故单位情况单位名称：广州科学城水务投资集团有限公司（简称科学城水投公司）类型：有限责任公司（法人独资），科学城（广州）投资集团有限公司下属子公司，具备独立法人资格。住所：广州市黄埔区开发大道348号710室法定代表人：谢强鹏注册资本：20000万人民币经营范

3、围：自来水生产；自来水供应；固体废物治理;污水处理及其再生利用；水污染治理；企业自有资金投资；项目投资（不含许可经营项目，法律法规禁止经营的项目不得经营）；城市水域垃圾清理。（二）事故相关单位单位名称：科学城（广州）投资集团有限公司类型：有限责任公司（国有独资），科学城水投公司的上级公司。住所：广州市经济技术开发区东区连云路2号6-8楼法定代表人：洪汉松注册资本：贰拾陆亿元人民币经营范围：商务服务业（三）事故维修工程基本情况事故所在的凤凰一路污水泵站于2019年5月5日开始由科学城水投公司负责运营，现由科学城水投公司下属的九龙水质净化一厂负责日常维护管理。2023年9月，由于该污水泵站三台水泵

4、出现故障停运，根据会议统一协调，由科学城水投公司负责该污水泵站修复，事故发生在科学城水投公司维修水泵管道拆除单向阀的施工过程中。该污水泵站井内部结构见图Io维修工作流程为：将污水泵（含钢管）从单向阀处拆开，用电动葫芦提升至地面，更换为PVC塑料管后，再将水泵（含PVC管）下放至井底，最后重新连接排水管道，工作流程见图2o图2工作流程示意图二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生详细经过1施工前期准备情况2023年10月16日，科学城水投公司运营调度会议商定,由维管部负责将凤凰一路污水泵站修复。会后维管部部长谢志雄指派设备机电主管陈剑雄、维修班长I包志闻负责落实,陈剑雄负责编制施工方案和工作

5、协调，I包志国I负责准备材料和具体施工。2023年11月18日，I包志国I通知陈剑雄维修材料已经准备完毕，可以协调施工事宜。陈剑雄联系九龙水质净化一厂副厂长梁军，当污水井内水位下降至作业平台以下时及时通知维管部，维管部准备修复凤凰一路污水泵站。2023年11月19日上午，梁军通知陈剑雄污水井内水位已经下降至作业平台以下，可以进行修复作业。陈剑雄通知包志国可以作业后，I包志国I带领李学锋、I许慎文|、黄竞业4人前往凤凰一路污水泵站。梁军安排段秋波带领龙仲荣、李志和、汤海祥和刘建锋5人携带施工工具（通风机、电动葫芦、电焊机、梯子等）前往凤凰一路污水泵站配合维管部进行水泵管路修复工作。2.事发经过情

6、况11月19日下午13时30分,9名作业人员到达现场后，包志国I安排黄竞业负责接通临时用电电源,I包志国I未安排对污水井内通风和气体检测，安排其他人员进行施工作业的准备工作。下午14时许，I包志国I带领李学锋、I许慎文I通过泵站原有的不锈钢直梯进入污水井内，对中间位置水泵上方的单向阀进行拆除，作业过程中未佩戴防毒面具。I包志国I作业前未做风险识别，没有意识到管道内可能存有积水和有毒有害气体。下午14时20分许，在I许慎文I拆单向阀的过程中,管道内因污水长时间发酵产生的有毒有害气体（硫化氢、氨等）和污水倒流喷出。I包志国I立即带领李学锋、I许慎文I从不锈钢直梯爬出，I包志国|、李学锋先后爬出井口

7、。事故现场见图3o吊架图3事故发生现场示意图诳慎才在爬到梯子一半时晕倒并掉入水中，I包志国|、李学锋随即折回井内进行救援，未系挂安全带、未佩戴防毒面具，进入污水井后圭国晕倒并掉入水中，李学锋则瘫坐在作业平台上。九龙水质净化一厂高级主管段秋波拨打119求助，龙仲荣拨打I1O报警。救援人员赶到后，于15时28分将李学锋救出泵井，随后送往南方医科大学南方医院抢救，历经1个月救治，目前认知差，无法正常交流，初步确定为重伤。圄邈、I许慎文I分别于事故当天16时10分和16时28分被救出泵井，随后送往中山大学岭南医院，经抢救无效死亡。（二）事故信息接报及响应处置情况11月19日14时26分，事故发生。14

8、时32分，九龙消防救援站接报：凤凰一路污水泵站有3人在维修下水道水泵时晕倒。14时38分，九龙消防救援站派2车12名指战员到达现场。15时06分，区应急管理局指挥中心接到事故报告。15时28分，第一名被困人员李学锋被救出泵井，并被送往南方医科大学南方医院抢救。16时08分，区应急管理局、公安分局、水务局，九佛街道等相关部门执法人员及时赶赴现场处置。16时10分，第二名被困人员I包志国I被救出,被送往中山大学岭南医院经抢救无效死亡。16时27分，区委常委、常务副区长毛松柏同志到达事故现场，向相关单位了解事故情况及救援进展情况，并提出工作要求。16时28分，第三名被困人员I许慎文I被救出,被送往中

9、山大学岭南医院经抢救无效死亡。事故调查组要求科学城水投公司积极抢救伤员，妥善安置家属，封锁事故现场，做好事故调查配合工作，要求全区所有有限空间作业立即停止施工。（三）人员伤亡、直接经济损失及善后情况事故造成2人死亡,1人重伤，死者的善后赔偿和伤者的医疗救治费用共计约人民币406万元，科学城水投公司已与死者家属就赔偿问题达成一致意见，签订协议书，科学城水投公司分别向I包志国|、I许慎文I家属赔偿人民币190万元和200万元，李学锋救治医疗费16万元。三、事故调查情况（一）事故现场勘察情况2023年11月20日，执法人员在梁军和段秋波的陪同下,对事故现场进行了勘验，并制作了勘验笔录，编号为：（穗埔

10、）应急勘（2023）执010号（见附件1）。事故现场平面位置见图4。图4事故现场平面位置示意图（二）专家组分析及技术检测情况事故发生后，事故调查组邀请给排水、安全工程、职业卫生3名专家组成专家组对事故现场进行了技术分析，并出具了专家组技术分析报告（见附件2）。事故发生后，现场救援排水和通风导致倒流的污水和有毒气体已排出。为分析致死原因，区应急管理局紧急委托广东汇成安全健康环境咨询有限公司对污水井内空气中残留的有毒、有害物质进行了采样检测，并出具了技术检测报告，在污水井内空气中检测出残留的硫化氢和氨气（见附件3）。（三）公司管理情况1 .安全管理架构情况.科学城水投公司有员工约300人,设有安全

11、生产委员会，安委会办公室设在综合部，设置有分管安全生产的副总经理。董事长为安全生产第一责任人，公司下设10个分厂和6个部门，每个分厂和部门均配有兼职安全生产管理人员，企业安全生产组织架构见图5。2 a.法人安全生产第责任人3 .安全管理制度情况科学城水投公司制定有安全生产管理制度规范、教育培训计划、安全生产值班管理制度、安全生产事故隐患排查治理规定、外来施工单位安全管理制度、有限空间作业现场安全管理制度等安全生产管理制度，制定有生产安全事故应急救援预案。4 .安全生产教育培训及应急救援演练情况科学城水投公司提供有日常安全生产教育培训记录，制定了有限空间作业的应急救援预案，也针对有限空间进行过专

12、项的安全教育培训和演练，2023年进行过3次安全生产事故的应急救援演练，3名事故下井人员均参加过有限空间作业安全教育培训和演练。（四）作业过程安全风险管控情况1 .施工方案及安全技术交底情况针对11月19日的污水井管道修复工作，科学城水投公司维管部在作业前有制定、审批有限空间施工方案，但施工方案中没有识别出拆除单向阀过程中管道中可能存在的危险有害气体，以及对应的施工步骤、安全技术措施、防护应急措施，没有对施工现场作业人员进行安全技术交底，没有告知现场作业人员存在的危险有害因素。2 .作业票据调查情况科学城水投公司未能提供事故工程施工前的有限空间安全作业票、有限空间作业定期气体监测记录表等有限空

13、间作业票据资料。经查，班长I包志国I作业前未发起本次事故有限空间作业的安全票据审批申请，组织现场施工时也没有按照公司安全作业票据上的要求落实监测、防护等安全工作。九龙水质一厂和维管部两个部门均没有对该事故作业做过安全作业票据申请和审批。3 .现场安全监管和防护措施情况科学城水投公司维管部班长逗回现场安全监管缺失，现场监护人员未正确履行安全监管职责，现场作业人员进入有限空间作业前未能进行有效气体检测，作业时未佩戴符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品（正压式呼吸器、安全带）。4 .事故现场盲目施救情况调查该有限空间作业前没有辨识管道中可能存在的有毒气体，当I许慎文I晕倒并掉入水中,I包志国|

14、、李学锋还没有意识到井内存在的有毒气体，未系挂安全带、未佩戴防毒面具就折回井内救援，充分暴露出了公司有限空间作业应急救援培训不到位，作业人员安全意识淡薄，现场安全监管缺失。四、事故原因分析（一）事故直接原因1有限空间作业人员打开排污管单向阀后大量污水倒流喷出并伴随有毒气体（硫化氢）排出，作业人员吸入过量有毒气体（硫化氢）导致伤亡。2 .作业人员在作业和救援时未正确使用防护用品（安全带、安全绳、正压式空气呼吸器），吸入过量有毒气体后，丧失自主行动能力，掉入污水中。（二）事故间接原因1施工方案对维修过程的风险辨识不到位，忽略了管道内部可能存在有毒气体，未进行有效检测，拆除时没有对管道进行隔断，违反

15、了工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第八条】的规定。3 .作业人员盲目施救，没有做好自身防护，没有佩戴必要的呼吸器具和救援器材，违反了工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第二十三条2的规定。4 .作业人员没有按公司有限空间作业操作规程办理有限空间作业票，没有明确本次作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责，违反了工贸企业有限空间作业安全,工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第八条；工贸企业实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。2工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第二十三条：有限空间作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。管理与监督暂行规定第九条3的规定。4.科学城水投公司现场安全管理不到位，未能督促有限空间作业人员正确佩戴使用正压式呼吸器等符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，违反了工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第十八条4的规定。（三）事故性质认定综上所述，本次事故是作业人员安全意识淡薄、违章作业、盲目救援，施工单位安全管理不到位导致的一起生产安全责任事故。五、事故责任认